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第六章 器官移植病人的护理 教 学 目 标 1、能正确说出移植病人的术前准备 2、比较移植、同种异体移植、原位移植的概念 3、能准确复述肾移植的术后护理 4、能运用所学知识，正确论述肾移植病人术后并发症的观察和护理 第一节 概 述 移植（transplantation)是将一个个体的细胞、组织或器官用手术或其他措施移植到自己体内或另一个个体的某一部位 概 述 1954年Murray首次施行同卵双生姐妹间的肾移植成功 1963年Starzl首例肝移植获得成功 1966年Kelly等完成首例胰腺移植 1967年Barnard施行首例心脏移植 1960年吴阶平教授施行首例肾移植 分 类 按遗传学分 自体移植 同质移植 同种异体移植 异种移植 器官移植的特点 移植器官在移植手术过程中必须始终保持活力 器官移植手术属于活体移植和吻合移植 如为同种异体移植，术后不可避免地会有排斥反应 器官移植术前的准备 一、供者的选择 1、免疫学方面的选择： 血型、淋巴细胞毒交叉配合试验、混合淋巴细胞培养、人类白细胞抗原（HLA）配型 2、其他方面 二、受者选择 一、 血管吻合技术 现代外科已经解决了血管吻合技术，这方面不存在困难。一般先吻合静脉，再吻合动脉。用5-0 Dexon无损伤缝线，采用两定点或三定点吻合法，其间再连续缝合，每一针都必须穿透血管内膜，均匀紧密对合，闭合吻合口之前用肝素生理盐水灌入腔内，排除血块和空气。吻合毕，先开放静脉，再开放动脉。 两定点吻合法 二、器官保存 器官移植要求移植一个活的器官。但是，手术切取的、已没有血液供应的器官，在35-37℃的常温下(称为热缺血)短期内即趋向失去活力，肾脏的热缺血时间只有30-60分钟，肝脏的热缺血时间只有15-20分钟。 因此，为了延长移植器官的存活时间，器官的保存必须遵循低温的原则，低温可以减少细胞对氧的需要，延长对缺血的耐受性，从37℃降至0℃可使细胞新陈代谢率下降到原来的1/12。 单纯器官表面降温是不行的， 必须用特制的器官保存液(Collins液、UW液，0-4℃)快速灌洗器官，尽可能将血液冲洗干净。灌洗的压力保持在60-100cmH2O。肝的灌注量约2-3L，肾的灌注量约500ml。 然后保存于2-4℃盛有保存液的容器中，直至移植（称为冷缺血）。 三、 排斥反应 1.排斥反应的发生机制 移植排斥反应是一个十分复杂的免疫学现象，主要是由于供体和受体间组织相容性抗原（人类白细胞抗原）不同所引起，是免疫系统识别“自我”和“非我”的最典型例证。 (1)人类白细胞抗原系统（human leucocyte antigen system, HLA系统） 人的血型比较简单，仅4个型：O型、A型、B型和AB型。器官移植时血型必须相同，否则，会发生强烈的超急性排斥反应。 而人类白细胞抗原是迄今为止人类最复杂的一个遗传多态性系统。HLA存在于人的有核细胞膜上，控制它的一组基因位于人的第六号染色体短臂部分，现知有7个座位（或称位点），相互紧靠，按HLA-A、C、B、DR、D、DQ、DP顺序排列，称为连锁座位，每个座位上有一个基因，在一条染色体上组合成单型，遗传时一起传递（连锁遗传）。 每个人各有一条分别来自父亲和母亲的半型，因此，共有两条半型。两条半型的相对座位上的基因称为等位基因。按照遗传规律，子代和亲代之间总有一条单型是相同的，同胞之间HLA有1/2机会半相同，1/4机会完全相同，1/4机会完全不相同。 (2)排斥反应的传入支——免疫识别 直接识别:受体免疫系统识别供体抗原提呈细胞提呈的供体抗原。 间接识别:受体免疫系统识别自体抗原提呈细胞提呈的供体抗原。 (3)排斥反应的效应支——免疫排斥 细胞免疫 细胞毒性T细胞 辅助性T细胞 体液免疫 2.排斥反应的类型 (1)超急性排斥反应 由于受者体内预先存在抗供者组织抗原的抗体，包括抗供者ABO血型抗原、HLA抗原及血管内皮细胞和单核细胞上VEC抗原的抗体，就会引起超急性排斥反应。 可能发生于受者供者血型不合、再次移植、反复输血、多次妊娠、长期血液透析的个体。 上述抗体与供者组织抗原结合，通过激活补体而直接破坏靶细胞，致使移植器官的血管内皮细胞破坏，血管渗漏，血小板、中性粒细胞聚集和纤维蛋白沉着，造成广泛血栓、血管堵塞和组织坏死，移植器官在血管吻合接通后立即、数分钟或数小时内破坏，表面发污发紫，切面可见严重的弥漫性出血。 (2)急性排斥反应 主要是由于T细胞的免疫反应所致，一般在移植后数天至两周左右出现，80-90%发生于移植后1个月内，并往往在几周乃至术后一年内多次重复出现。主要症状有：突然发生寒战、高烧，移植物肿大引起局部肿痛，一般