先天性心脏病妇女妊娠的心血管并发症危险增加-ZAHARA研究.docVIP

先天性心脏病妇女妊娠的心血管并发症危险增加-ZAHARA研究 【关键词】 先天性心脏病妇女 妊娠心血管并发症　由于心内外科治疗治疗技术的进展，先天性心脏病的成年人患者群在迅速增多。在西方国家至少有100万这种妇女患者，他们中许多人希望妊娠。在妊娠期间，血浆容量和心排血量增加30%～50%，而全身血管阻力降低。因此，在先天性心脏病的女性患者可能难以耐受妊娠时增大的循环负荷。有关这方面的资料很少。 先前研究表明，先天性心脏病的女性患者妊娠时的心脏并发症增多，常见并发症为心律失常和心力衰竭。胎儿早产、宫内发育不良和先天性心脏病复发的危险增加。母亲危险增加的预测因素为妊娠前NYHA功能分级、左侧梗阻性心脏疾病、左室射血分数40%、发绀、心力衰竭、TIA/脑血管意外或心律失常。 胎儿危险增加的预测因素有母亲的NYHA功能分级和发绀、左侧梗阻性心脏疾病、妊娠期间吸烟、使用抗凝药物和多次妊娠。肺动脉高血也伴有母亲和胎儿的危险增加。 妊娠的心脏方面有禁忌证为严重肺动脉高压、充血性心力衰竭(心脏功能Ⅲ/Ⅳ级)和主动脉根部40mm的Marfan综合征。 近期公布的荷兰ZAHARA研究(先天性心脏病妊娠研究)增加了大量关于疾病特有的重要文献资料。研究使用了荷兰先天性心脏病患者全国注册资料，称为CONCOR。从该研究得出了出乎意料的发现是房室间隔缺损的女性妊娠时心血管并发症高达40%，部分归因于左房室瓣返流的恶化加重，在有些患者组先兆子痫患病率增高。早产和胎儿/新生儿死亡率增加不仅限于复杂性先天性心脏病，也见于简单的先天性心脏病。胎儿/婴儿死亡与早产和先天性心脏病复发相关。本次大会的一些报道显示母亲死亡率为0～2%。 荷兰研究汇总了1802例女性患者的1302例完成妊娠(20周)的资料，这是至今最大的系列。除了先前注意到的母亲并发症的预测因素，又发现了一些其他预测因素，包括瓣膜关闭不全、使用心脏药物和植入机械心脏瓣膜。 瓣膜反流：由于妊娠期间全身血管阻力下降，瓣膜反流曾被认为对母亲相对无害。ZAHARA研究结果令人吃惊，瓣膜返流预示母亲心脏并发症的意义类似于NYHA心功能分级，左侧梗阻型瓣膜病变是心脏并发症更加的预测因素。 血栓栓塞并发症：妊娠导致高凝状态。近期对2491例妊娠的文献复习发现，每50例先天性心脏病女性妊娠中有1例血栓栓塞并发症，而正常女性每1000～2000例妊娠中才发现1例。 在有人工机械瓣膜植入的女性，高凝状态具有附加的额外危险。在ZAHARA研究中，人工机械瓣膜植入预测母亲和婴儿的并发症。文献报道，人工机械瓣膜植入的女性，母亲死亡率3%～4%。在妊娠期间持续使用抗凝药物对母亲最安全，但对胎儿丢失(大约35%)和胚胎病变(6%左右，为剂量依赖性)最危险。因此，在妊娠6～12周，使用肝素替代口服抗凝药物，但无论使用普通肝素还是低分子量肝素，血栓栓塞并发症(有些为致命性)增加。 心脏药物：使用心脏药物预测母亲和胎儿的预后不良。这可能与母亲妊娠前心血管病情恶化相关，而非药物的不良作用。许多心脏药物(利尿剂、beta;阻断剂、地高辛)对胎儿相对安全，其他药物(ACE抑制剂)必须避免使用。患先天性心脏病的妊娠妇女的妊娠前咨询和处理，对心脏内科和妇产科医生都是挑战。迫切需要前瞻性研究改善危险分层，明确母亲和胎儿并发症的发生机制。 作者：乔志芳 洪久萍　作者单位：848000新疆和田县人民医院