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入院时情况 注：医院获得性问题包括两人方面一是医源性问题像院内感染药物不良反应、手术后并发症等是研究的重点，要合理避免；另一类是非医源性问题如：入院后自杀、摔伤、走失等是入院后发生的事件 保证“入院病情4”的正确 何时为入“入院”？---护士体温单的时间 切口 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP Ⅰ类为无菌切口，是指在充分准备的条件下，可以做到无菌的切口。常见的解剖部位有颅脑、甲状腺、乳腺、单纯骨折切开复位等择期无菌手术 Ⅱ类是可能污染的切口，是按手术性质切口可能污染，如：阑尾切除、胆囊切除术、肺或某些不宜消毒的部位的手术，重新切开新近愈合的切口，以及6小时以内的创伤性伤面 Ⅲ类是指已经沾染切口，是在邻近感染区，直接暴露于感染物切口。例如：阑尾穿孔、脓肿切口引流、脓胸引流术、化脓性腹膜炎腹腔探查等 愈合等级 甲级：愈合良好，没有不良反应的初期愈合。 乙级：愈合欠佳，但未化脓。 丙级：愈合化脓有，即因化脓需要将缝合的切口分开。 其他：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况沿尚未明确的状态。 主要诊断选择原则 3、该诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、或者其它影响健康状态的因素 举例: 发热、头痛、蛋白尿等 主要诊断选择原则 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病一致 举例： 胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损 主要诊断选择原则 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择诊断 举例： 急性坏疽性阑尾炎位穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断 主要诊断选择原则 6、择期手术术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。 举例： 胆囊结石慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊作主要诊断。 主要诊断选择原则 7、根据我国目前国情。择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断 举例：胆囊结石慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术后，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做主要诊断。 主要诊断选择原则 8、由于发生意外情况（非并发症），使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。 举例： 胆囊结石慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术后，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石慢性胆囊炎做主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53) 主要诊断选择原则 9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版18章中症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断 举例： 蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热-红斑儿狼疮 主要诊断选择原则 10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每个都可以做为主要诊断。（参照2） 举例： 先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天性畸形中。 主要诊断选择原则 11、通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做主要诊断。（参照2） 举例： 诊断 操作 充血性心脏病 溃疡清疮术 慢性足部溃疡 溃疡每天大换药 慢性气道阻塞 糖尿病 医师应根据临床情况提供主要诊断 主要诊断选择原则 12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是 … 就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进行一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。 举例： 胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？ 主要诊断选择原则 13、当有对比诊断后临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。 举例： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？