神经病课件第九周脊髓疾病讲解材料.pptx

脊髓病变 Myelopathy复旦大学附属中山医院神经内科费国强2017-4-28教材:《神经病学》第三版 -吕传真主编主要内容脊髓解剖定位诊断思路定性诊断:常见脊髓病变典型脊髓病变的影像学表现治疗病例分析及思考题脊髓解剖位置及长度：脊髓位于椎管内，是脑干向下的延续部分。上端位于枕大孔处与延髓相连，下端为圆锥，呈稍扁的圆锥体，终于L1-2总长度约为42—45CM脊髓解剖被膜：三层（结缔组织）内—软膜中—蛛网膜外—硬膜成人脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓节段 对应椎骨椎体 C 1-4 同序数椎骨 C5- T4 （同序数-1 ）椎骨 T5-8 （同序数-2 ）椎骨 T 9-12 （同序数-3 ）椎骨 L 1-5 10-12 胸椎 S、CO 第 1 腰椎腰穿位置在哪里?脊髓解剖灰质：位于中央呈蝴蝶状1.前角—运动细胞2.侧角—与植物神经有关（包括整个胸段—骶3-5）l S3以前—与交感神经有关（交感神经节前神经元）l S3-5与副交感神经有关（付交感神经节前神经元）含排尿、排便脊髓中枢，支配膀胱、直肠、性腺尚有支配内脏及腺体功能的作用3.后角—与痛、温、触觉有关的一级神经元4.灰质周围有联系细胞—联系脊髓各节段的作用，形成脊髓的一些复杂放射脊髓解剖白质：为向下行走的神经纤维束，位于周边1.前索：前正中裂与前外测沟之间皮质脊髓前束下行纤维 前庭脊髓束、顶盖脊髓束、网状脊髓束上行纤维 脊髓丘脑前束侧索：前根与后根之间下行纤维 皮质脊髓侧束、脊髓丘脑侧束上行纤维 脊髓小脑前、后束；脊髓顶盖束膀胱随意控制的传出、传入束后索：位于后外侧沟与后正中沟之间。传导本体感觉（深感觉，如腱、关节、震动、压觉）·薄束（内侧）－T4以下 ·楔束（外测）－T4以上后索与其余白质界限清楚，而前、侧两索无明显分界脊髓解剖脊髓内上下行纤维排列次序锥体束和脊髓丘脑束在侧索自内向外顺序为：颈－ 胸－ 腰－ 骶薄束、楔束在后索自内向外顺序为：骶－腰－胸－颈脊髓血管解剖静脉回流途径：前后根静脉――脊髓静脉丛-- 颅腔内 与胸、腹、盆腔静脉间有很多吻合奇静脉脊髓静脉压力低，其血流方向与外界压力有关。所以胸腹压力高时(如举重、喷嚏、腹压增高)体静脉血可经脐静脉进入颅静脉窦。因此胸腹腔内的肿瘤、栓子可引起颅内转移。 脊髓解剖脊髓的反射：受高级中枢调节，但生存反射主要靠脊髓完成。脊髓的功能牵张反射→维持肌张力，正常情况下要受高级中枢的抑制，失去与高级中枢的联系、调节→脊髓休克休克表现：肌张力降低，基本反射消失，节段以下传导束型感觉障碍，植物神经功能障碍（二便障碍，血管张力低→无汗、紫绀、营养障碍－水疱，易患湿疹、褥疮）休克恢复表现：先是出现病理征，再膝放射增强，屈肌反射增强。 1.传导各种感觉2.维持肌张力3.神经营养作用（前角）4.内脏功能调节（侧角）－内脏运动、血管舒张、排汗、竖毛、大小便定位诊断思路与原则诊断流程诊断原则是否脊髓病变?髓内髓外?纵向定位:什么阶段水平?横向定位:累及哪些结构?病变水平: 节段性弛缓性瘫痪，瘫肌出现萎缩；与这一节段相关的反射消失它所支配的区域出现根痛;或呈根性分布的感觉减退或消失现象。在病变节段以下上运动神经元性瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进、感觉减退或缺失（传导束性）、病理反射。髓内髓外病变的鉴别诊断 髓外硬膜内病变 髓内病变根性痛 多见,明显,早期出现,且部位固定 少见,不明显感觉障碍 病灶以下,呈上行性进展,上界明显, 无分离性感觉障碍,鞍区感觉正常 由病变水平向下发展可有分离性感觉障碍,鞍区感觉障碍锥体束征常早期出现,显著 晚期出现,不显著营养障碍无 有肌肉萎缩 无或局限 明显,广泛 尿便障碍 晚期出现 早期出现,严重,圆锥病变尤多见,半离断征 由半离断发展为全离断 少见CSF冲击征有 无椎管梗阻早期出现,腰穿后加重 无或晚期出现CSF 黄变 (+),蛋白含量增高 (-)脊柱平片常有改变,如椎间孔扩大,椎弓根变扁,椎弓根根距变宽较少阳性发现碘油造影 杯口型梗阻,可有脊髓移位 梭性缺损,无脊髓移位脊髓纵向定位诊断3、反射改变 腱反射的改变节段性、锥体束浅反射改变 4、植物神经功能改变 皮肤、指甲的营养性改变节段性或平面以下泌汗或血管舒缩功能改变关节改变（?Charcot关节）１、运动障碍 节段性运动障碍 肌肉萎缩、肌束震颤 瘫痪类型２、感觉障碍 根痛节段性或根性感觉障碍传导束性感觉障碍的平面传导束病损的其他表现—— 后束损害出现Lhermitte征（放电样疼痛）、侧束损害出现传导束痛和早期的类周围性感觉障碍。不同阶段脊髓病变的临床表现阶段临床表现高颈髓颈膨大胸髓腰膨大圆锥马尾根痛感觉障碍运动障碍大小便障碍其他：颈交感神经麻痹－Horner征后索受损时－Lhermitte征 ----脊髓损害的临床表现高颈