第21章眼耳喉鼻科手术的麻醉.pptVIP

眼耳喉鼻科手术的麻醉 anesthesia of rhinology operating Anesthesia of rhinology operating 第一节 眼科手术的麻醉 一、特点和对麻醉的要求 眼科手术范围虽然比较局限，但手术操作精细，眼眶区血管神经分布丰富，眼球又是一个感觉十分灵敏的器官，所以眼科手术的麻醉不仅要求病人充分安静合作，镇痛完全，眼轮匝肌和眼外肌松弛，眼球固定在正中位置不动，以利于手术操作，以及术后恢复平顺，而且更重要注重维护眼内压稳定和防止眼球手术操作时引起眼心反射 Intraocular pressure 正常眼内压约16士5 mmHg。手术中的眼内压升高，不仅进一步减少眼内血供，且有发生眼内容物脱出的危险，甚至引起失明。手术后的眼内压持续升高甚至导致手术失败。房水形成与排出之间的正常平衡遭受干扰时，可影响眼内压。房水排出受阻是引起眼内压升高的主要原因。某些药物的扩瞳作用，可导致前房角变窄而影响房水排出。咳嗽、屏气、激动或使劲用力均促使静脉压升高，可影响房水排出。眼球受压（如面罩压迫），眶内肿瘤或眼外肌收缩等均可引起眼内压升高。 oculocardiac reflex 眼心反射由强烈牵拉眼肌（尤其是眼内直肌），或扭转、压迫眼球所引起，易见于眼肌手术、眼球摘除术和视网膜剥离修复手术过程中。这是一种三叉神经一迷走神经反射，表现为心动过缓、过早搏动、二联律、交界性心律和房室传导阻滞，甚至引起心脏停搏。如果存在下列因素：如手术前病人焦虑不安、全麻过浅、缺氧、高〔场血症以及应用拟胆碱药等使迷走神经紧张性增高，则容易持续或反复出现眼心反射。 Preanesthetic preparation and medication二、麻醉前准备和麻醉前用药 （一）麻醉前访视与准备 眼疾病人因视力障碍或已失明，术前常紧张多虑，术中不易安静合作，这样将影响手术疗效。为取得病人合作，应作好术前访视工作，适当解释，消除顾虑，取得信任。这对局麻下手术的老年病人尤为重要。 Preanesthetic visit 麻醉前访视 眼科手术本身一般不致危及病人生命，但眼科手术仍有一定的死亡率，主要与病人常并存的内科疾病和麻醉处理上的问题有关。对合并内科疾病的病人应作适当的手术前准备。 Preanesthetic medication （二）麻醉前用药 1、目的 ① 使病人充分安静，消除对手术的恐惧、焦虑和紧张心理，取得更好的合作，提高麻醉的安全性 ②提高痛阈，增加止痛作用，加强麻醉效果。 ③ 避免恶心呕吐，减少腺体分泌，以利于术中、术后保持呼吸道通畅。 ④预防或减轻对各种局部麻醉药的中毒反应 Medicine （1）镇静催眠药：常用药有咪达唑仑、地西泮、苯巴比妥 medicine （2）止痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼 medicine （3）抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱 medicine 以上介绍的麻醉前用药，应根据不同情况选用。 对拟实行局部麻醉者，为消除病人术前紧张，可在术前晚选用催眠镇静剂。对实行基础麻醉或全身麻醉者，为保证麻醉过程中呼吸道通畅，术前应给阿托品或东蓑若碱，以减少呼吸道分泌。对眼外肌手术，术前可选用止吐药，以免术中发生恶心呕吐。对大的整形美容术或手术局部的瘢痕明显者，预计局麻效果不满意时，前可使用强的镇痛剂如哌替啶等。 Anesthesia choice三、麻醉选择 一般眼外手术和简单的眼内手术，均可在局部浸润和球后视神经阻滞下完成，尤其适用于老年人和为重病人。 眼科显微手术及复杂的眼内手术 需要全麻。 Anesthesia procedure and announcements 四、麻醉操作及注意事项 局麻手术中，为使病人安静合作，常使用镇静药，但要谨防过量，否则不仅抑制呼吸循环和引起下领松弛，造成呼吸道部分梗阻，且使病人丧失定向和自控能力，反而干扰手术操作。为此，必须慎重使用镇静药，宁可分次小量用药，边观察、边用药，以调节到能满足手术要求的适当镇静水平为安全，禁忌一次大量用药。 Anesthesia procedure and announcements 局麻手术中，手术中因头部被无菌单覆盖，麻醉医师不能直接靠近面部。为此，术中要注意维护呼吸道通畅；气管插管要妥为固定，麻醉机与气管导管的连接必须固定；术中要严密观察血压、脉搏、呼吸和肤色，在胸前置听诊器及应用ECG监测心率与心律。如出现眼心反射，应立即暂停