妊娠期高血压疾病患者管理.docVIP

妊娠期高血压疾病患者管理 　　全面评估 　　病史询问：询问病史要抓住要点，首先要了解病人的末次月经日期、类似早孕反应出现时间、胎动开始的时间、最近胎动频率，这些是产科最基本的信息；其次要注意询问患者有无水肿及其部位，卧床休息后是否消退，每周体重增加情况，有无头痛、眼花、恶心、呕吐、右上腹痛，有无抽搐、昏迷，有无腹痛及阴道流血，这些都是与妊高征相关的症状，并能提示妊高征的严重程度，以及是否有严重并发症的出现；可以询问有无与妊高征相关的疾病或疾病史，如慢性高血压、慢性肾炎史，合并有这些基础疾病或是疾病史的人容易在此基础上并发妊高征。 　　体格检查：一般检查：测量血压，注意心率及皮肤水肿程度，称体重，如血压升高（≥140/90mmHg）或比基础血压＞30/15mmHg，体重增加＞0.5kg/周，提示异常。腹部检查：测量宫高、腹围，了解其是否与妊娠月份相符，注意有无子宫激惹及宫缩，听胎心，确定胎先露。 　　分析门诊资料：产科门诊的病例资料除了血压记录之外，我们还应该重视血、尿常规的化验检查结果。尿蛋白阳性提示异常，如尿沉渣检查中出现管型，应注意原有的肾脏病变；血常规结果中，血细胞比容增高提示血液浓缩、血小板计数减少提示妊高征病情严重，可能合并HELLP综合征。 　　此外，我们还应该注意B超检查的结果。由于妊高征时全身血管痉挛，胎盘及胎儿的血供减少，很有可能合并胎儿宫内生长迟缓（胎儿各径线如较平均数＜2周，提示胎儿宫内生长迟缓）。羊水指数＜8 cm提示胎盘功能不良。B超检查胎动、胎儿呼吸运动、胎儿张力、羊水量，结合胎心监护做BPS评分，可更准确地估计胎儿宫内安危。 　　进一步检查的项目：胎心监护，必要时行催产素激惹试验，了解有无胎儿宫内缺氧。请眼科会诊进行眼底检查，妊高征时视网膜动、静脉管径比例大，正常时A:V2:3，血管痉挛时变为1:2或1:3（这是应用硫酸镁解痉治疗的指征之一），严重时表现为眼底水肿、出血。留24小时尿查24小时尿蛋白定量，测定值≥300mg提示异常，如尿蛋白≥5g/24小时，提示病情严重。肾功能检查：尿酸增高常＞180 μmol/L（尿酸是妊高征较敏感的指标，轻度妊高征时尿酸便增高）；如BUN＞5.36mmol/L，Cr＞88.4μmol/L则提示肾功能损害。肝功能检查：ALT轻度升高，约10%患者胆红素增高（以间接胆红素为主），血浆蛋白降低（以白蛋白为主），可出现白/球倒置。凝血功能检查，除血小板计数外，可测定纤维蛋白原含量、凝血酶原时间、纤维蛋白降解产物、抗凝血酶Ⅲ。如果可疑HELLP综合征时，可以行外周血涂片找破碎的红细胞。如血小板计数进行性下降，纤维蛋白原减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白降解产物增高，外周血找到破碎的红细胞加上ALT、AST增高，胆红素升高，提示HELLP综合征。其他包括胎盘功能检查、胎儿成熟度检查、心电图检查（注意心肌缺血表现及高钾或低钾表现）、CT检查。 　　 　　系统的病情分析 　　要依据前述进行妊娠期高血压疾病的诊断和临床分类，同时进行相应的鉴别诊断。 　　妊娠合并原发性高血压：妊娠前多有高血压病史；多无蛋白尿、水肿；血压明显增高，可达200/120mmHg，但是自觉症状不明显；眼底检查可见动脉硬化屈曲、动静脉压迹等动脉硬化表现，视网膜有棉絮状渗出物或出血。此类患者可并发先兆子痫。 　　慢性肾炎合并妊娠：已知妊娠前患慢性肾炎则容易鉴别诊断。若妊娠前症状不明显则鉴别有一定困难：一般孕早期即出现症状；早期血压不一定升高，晚期者可出现血压升高；尿蛋白较多，可有各种管型，并混有大量红白细胞；血化验可见血浆蛋白低、尿素氮高；严重时眼底也会出现明显变化（动脉硬化屈曲、交叉压迫征，视网膜有棉絮状渗出物或出血）；查体可见水肿及贫血较明显，产后不能完全恢复，产后血压仍继续不变。 　　可能伴有抽搐的疾病：此类患者多无高血压、尿蛋白、水肿表现。如妊娠合并癔症抽搐、妊娠合并癫痫大发作、妊娠合并脑出血、妊娠合并蛛网膜下腔出血、妊娠合并手足搐搦症。 　　 　　重症患者病情告知 　　准确评估病情，了解妊娠期高血压疾病可能造成的母儿不良结局，然后要与病人及其家属进行沟通，交代病情，尤其是重症、早产、低社会经济地位的患者，要对早产儿是否抢救作出明确决定，有利于医生进一步决定治疗方案。 　　妊高征性心脏病：心脏病继发于妊高征，心率快达100～120次/分或奔马律，心电图T波异常，ST段压低，超声心动图显示心脏扩大，重者出现心慌、气急、不能平卧、紫绀、咳吐粉红色泡沫痰等急性左心衰竭表现。 　　脑血管意外：妊高征并发脑血管意外是妊高征病人死亡的主要原因，包括脑梗死、脑出血、脑血栓形成。重度妊高征合并肾功能损害及眼底病变者，易发生脑内病变，子痫比先兆子痫更易出现。缺血性脑卒中发病呈亚急性或