浅谈阴道直肠瘘治疗及瘘管切除分层缝合术优点缺点分析.docVIP

浅谈阴道直肠瘘治疗及瘘管切除分层缝合术优点缺点分析 　　【摘要】 通过5例手术治疗阴道直肠瘘的治疗，总结阴道直肠瘘的诊断和治疗方法。本文结果显示，手术治疗阴道直肠瘘方法可行，分析得出瘘管切除分层缝合术有优点和缺点，可为广大临床读者提供更好临床实践经验。 　　【关键词】 阴道直肠瘘;治疗;瘘管;切除;分层缝合术;分析 　　 　　阴道直肠瘘是指阴道后壁与直肠前壁之间的病理性通道,又称粪瘘, 是一种临床上较为少见而危害性很大的特殊病损，主要表现粪便积于阴道内,从阴道排出,稀便时更为明显,如此,往往会导致患者难言的病痛,阴道不洁易感染,生活质量明显下降。 　　1 临床资料 　　1.1 病例 宫内孕39+5周，妊娠期高血压，初产妇。阵痛4 h入院，查内诊宫口开大6.5 cm，头+3 cm。胎膜未破。查内诊过程中自然破膜，羊水清。骨盆内外测量正常。1 h后宫口开全。先露+3.5 cm。15 min后行会阴侧切助娩一女婴，体重4200 g。探查软产道宫腔下段宫颈无异常，会阴侧切口中间向下延伸穿透直肠黏膜，瘘道容1指松，距肛门约2 cm。 　　1.2 一般资料 对5例手术治疗阴道直肠瘘的治疗分析，年龄24~38岁，平均30岁，住院时间18~35 d，平均26 d。其中因肛门直肠周围脓肿1例，外伤1例，产后3例。其中3例行瘘管切除分层缝合术，1例患者行瘘修补+横结肠造瘘术，1例直肠移动瓣修补术，半年后回访未复发。 　　2 直肠阴道瘘诊断 　　直肠阴道瘘诊断根据临床表现和原有疾病症状一般可以诊断直肠阴道瘘，但对于瘘口的位置需准确定位以便于确定治疗方案。对于瘘口的位置应以探针插入瘘口探其走行；或在直肠镜下观察；必要时行瘘管造影以确定瘘口的位置。在阴道内放置纱布，直肠内注入美蓝10 cm几分钟后取出纱布观察是否蓝染可确定有无阴道瘘［1］。 　　2.1 直肠阴道瘘诊断 　　2.1.1 病史 妇婴生后患有直肠肛管先天性畸形；或女性患者曾有产伤史，或经腹或经阴道盆腔妇科手术史，或炎症性肠病史，或阴道用药或异物史，或癌肿侵蚀或放射治疗史，以及会阴部穿入或闭合性损伤史等。 　　2.1.2 临床症状和体征 患者有粪便从阴道排出；阴道窥器暴露下看到，或指诊触及瘘口；或子宫探子探查阴道瘘口时，指端在肛门内触及探子头可明确诊断。必要时可进行钡剂灌肠X 线检查和亚甲蓝注入试验可协助诊断。 　　2.2 直肠阴道瘘检查方法 　　2.2.1 阴道指诊 有时可在阴道后壁触及瘘口。 　　2.2.2 阴道窥器检查 大瘘孔，可在阴道窥器暴露下看到，瘘孔较小，或可见到一处小的鲜红的肉芽组织。 　　2.2.3 亚甲蓝注射试验 在阴道内放置纱布，经直肠内注入亚甲蓝10 ml，几分钟后取出纱布观察是否蓝染可确定有无阴道瘘。 　　2.2.4 探子探查 用子宫探子经阴道瘘口插入，另一手指伸入肛门时，指端可触及探子头。 　　2.2.5 钡剂灌肠造影 有直肠阴道瘘存在时，可见钡剂流入瘘管。 　　3 阴道直肠瘘的治疗 　　3.1 阴道直肠瘘的治疗措施 　　3.1.1 各种类型的先天性肛门直肠畸形者均需手术治疗。但根据畸形的不同类型，瘘管的大小等可有不同的手术时间和手术方式。手术的目的是恢复有正常控制能力的排便功能。直肠阴道瘘由于成因复杂、种类繁杂、手术后感染、复发率高，再者手术难度较大，要达到一次成功，术式的选择是极其重要的。 　　3.1.2 对于先天性肛门畸形、直肠阴道瘘治疗应注意：①手术方式与操作方法。②直肠末端游离是否充分。③避免严重感染。④充分松解直肠黏膜末端达缝合无张力。 　　3.1.3 肛门闭锁合并低位阴道直肠舟状窝瘘：对瘘口很小，生后即有排便困难的病例，则可在新生儿期造口。若瘘口与阴道口似相距很近则在4~5岁后再作肛门成形术。如果阴道瘘较大，粪便排出通畅不必早期手术，至3~5岁时手术较为合适。 　　3.1.4 对于后天性直肠阴道瘘，特别是医源性直肠阴道瘘者应慎重选择手术时机，切忽因患者迫切要求而立即手术。直肠阴道瘘治疗应等待所有炎症消退、瘢痕软化，在受伤或已行修补术后3个月后进行。如果瘘管大要等待6个月。同时所有炎症一定要做适当引流。 　　3.2 阴道直肠瘘的手术治疗 　　3.2.1 瘘管切除分层缝合术 　　3.2.1.1 术前1 d进流质饮食，口服灭滴灵0.4，3次/d。庆大霉素8万U，肌内注射，1／12 h，备皮。 　　3.2.1.2 术前半小时经舡门挤A50嘶开塞露40 ml，排空粪便。 　　3.2.1.3 术式 侧卧位，常规碘酒、酒精消毒，铺巾；骶管麻醉或局部浸澜麻醉；经外口向瘘管内注入美蓝，按揉：后观察内口情况，软探针经外日、瘘管， 捧确找到内口。如遇蹄形瘘管，在探针走行受阻部位做切口， 用另一探针从切口改变方恿，再探