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糖尿病性脂肪肝诊治 　　糖尿病主要分为1型糖尿病和2型糖尿病，其中2型糖尿病容易引起脂肪肝，而1型糖尿病较少引起脂肪肝。为什么2型糖尿病容易引起脂肪肝而1型糖尿病不易引起呢?研究发现，肥胖是脂肪肝形成的主要原因。90％的2型糖尿病患者为肥胖，所以，2型糖尿病易发生脂肪肝。血糖升高不是糖尿病导致脂肪肝形成的主要机制，肥胖伴发的胰岛素抵抗是2型糖尿病和脂肪肝形成的共同机制。所谓胰岛素抵抗是指组织对胰岛素的反应不敏感，胰岛素抿杭在2型糖尿病的发病机制中起着重要作用。正常情况下，胰岛素通过抑制肝脏葡萄糖输出，并促进葡萄糖进入肌肉组织使血浆葡萄糖水平维持在正常范围，胰岛素抵抗时不能有效地抑制肝脏葡萄糖输出并且不能有效地促进葡萄糖进入肌肉组织，因此引起血糖升高导致2型糖尿病；胰岛素抵抗在脂肪肝的发病机制中也起着重要作用。一方面，胰岛素抵抗促进了脂肪组织的脂肪分解，脂肪分解为游离脂肪酸，游离脂肪酸随血液进入肝脏，在肝细胞内合成脂肪；另一方面，胰岛素抵抗可抑制肝细胞内脂肪的分解代谢。因此，胰岛素抵抗可使肝细胞内脂肪积聚，从而导致脂肪肝的形成。 　　 　　糖尿病性脂肪肝的诊断 　　 　　B超是诊断脂肪肝最常用的检查方法，它具有价格低廉、无创伤及敏感性高等优点。对2型糖尿病尤其是肥胖的2型糖尿病患者应进行B超检查以明确有没有脂肪肝。B超发现有脂肪肝时，不能轻易诊断为糖尿病性脂肪肝。因为引起脂肪肝的病因很多，需排除其他原因后才能诊断为糖尿病性脂肪肝。饮酒是引起脂肪肝的常见原因之一，首先应排除酒精性脂肪肝，如果不饮酒或饮酒量较少，即饮酒的酒精量(酒精量g=饮酒量m，X酒精浓度％X酒精比重0．8)男性小于140克／周，女性小于70克／周可排除酒精性脂肪肝。其次，排除其他原因引起的脂肪肝，包括病毒性肝炎(如乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒)、自身免疫性肝病、药物及妊娠等引起的脂肪肝。目前认为，脂肪肝包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化三种病理类型。所谓单纯性脂肪肝是指肝细胞内脂肪过度积聚，不伴肝细胞损伤、炎症细胞浸润及纤维化形成。而脂肪性肝炎是指除??有单纯性脂肪肝的肝细胞内脂肪过度积聚外，还有肝细胞的破坏以及肝脏中有炎症细胞浸润。由于肝细胞内含有谷丙转氨酶及谷草转氨酶，肝细胞破坏使肝细胞内的这两种转氨酶释放进入血液。因此，在临床上表现为谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高。长期的脂肪性肝炎进一步发展最终可形成肝硬化。B超不能区别单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎，肝功能检查有助于鉴别单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎，因此对经B超诊断的糖尿病性脂肪肝还应进行肝功能检查，正常人谷丙转氨酶和谷草转氨酶均不超过40单位。如果上述转氨酶超过80单位持续4周以上，则应考虑为脂肪性肝炎。但应注意，有时肝脏炎症与血清转氨酶水平并不一致。因此，对怀疑有肝脏炎症而转氨酶不高的患者可进行肝脏穿刺病理学检查(肝脏穿刺病理学检查是诊断脂肪肝的金标准)。 　　 　　糖尿病性脂肪肝的危害 　　 　　糖尿病可引起视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、高血压、冠心病、糖尿病足等。这些并发症已引起了广大糖尿病患者的重视，但大多数糖尿病患者对糖尿病引起的脂肪肝并不重视，认为脂肪肝没有多大损害，可治可不治，且没有很好的治疗方法，甚至有些医师也有上述观点。其实，上述认识不正确。脂肪肝作为一种疾病有多种危害：①脂肪肝可发展为肝硬化。国外报道，病态肥胖的脂肪肝患者有3％～8％可发展为肝硬化。②脂肪肝促进心脑血管疾病的发生，最近国外学者对400例2型糖尿病伴脂肪肝的患者和400例2型糖尿病不伴脂肪肝的患者进行了研究，发现2型糖尿病伴脂肪肝的患者冠心病和脑血管疾病的发病率分别为23．0％和15．5％，而2型糖尿病不伴脂肪肝的患者冠心病和脑血管疾病的发病率分别为70．2％和?2．8％。提示脂肪肝可促进2型糖尿病患者冠心病的发生，从而进一步影响患者的寿命。③加剧胰岛素抵抗，使2型糖尿病加重。④脂肪肝可使其他慢性肝病(酒精性肝病、慢性丙型肝炎及慢性乙型肝炎)易于发生肝硬化。⑤脂肪肝较正常肝脏脆弱，药物更易于对其造成伤害。 　　 　　糖尿病性脂肪肝的治疗 　　 　　1．减肥治疗 (1)减肥的作用：由于绝大多数糖尿病性脂肪肝患者为肥胖或超重，因此减肥治疗是常用的治疗措施。对肥胖糖尿病性脂肪肝患者，减肥治疗具有“一箭双雕”作用。一方面，减肥有助于血糖的控制，减少降糖药物的剂量，减少糖尿病并发症的发生；另一方面，减肥治疗有助于治疗脂肪肝，改善肝功能。(2)减肥的方法：包括控制饮食、增加运动、服用减肥药物及减肥外科手术，其中控制饮食与增加运动是减肥的基本方法。①饮食治疗：首先计算理想体重，标准体重(千克)=身高(厘米)－105，成人卧床休息每日每公斤标准体重给予的热量为20～25千卡，轻体力劳动为25～30千卡