远端胃癌D3根治术淋巴结清扫体会.docVIP

远端胃癌D3根治术淋巴结清扫体会 　　【摘要】 目的 探讨D3根治术相对于D2根治术对进展期远端胃癌的淋巴结清扫方式和治疗效果。方法 回顾性分析62例进展期远端胃癌患者，分别行 D3根治术(27例)和 D2根治术(35例)，对其手术时间、术后并发症及5年生存率等情况进行比较。结果 D3组的手术时间较 D2组长，但D3组的5年生存率为 44.4%，显著高于 D2组的 25.7% ( P3淋巴结清扫可提高术后5年生存率，且并发症的发生率和死亡率也不增加。 　　【关键词】远端胃癌 根治术 生存率 　　【中图分类号】R735.2 　　【文献标识码】A 　　【文章编号】1814-8824(2008)-12-0012-02 　　 　　胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤，其死亡率高居各类恶性肿瘤之首。在我国临床上约90%为进展期胃癌，迄今，外科手术仍是进展期胃癌患者最主要的治疗手段。以彻底清扫胃周淋巴结为主的胃癌根治术，使胃癌的外科治疗取得了长足的进步。但目前国内外学者们对手术方式的选择仍有不同的见解。我科自 1999年开始对进展期胃窦癌采用D3根治术，并把它与传统的D2根治术进行了比较，现将其观察结果报告如下: 　　 　　1 资料和方法 　　 　　1.1 病例资料 收集1999年 5月～2002年6月我科收治的 62例进展期远端胃癌患者，其中男性39例 ,女性23例，年龄 27～78岁，中位年龄 51岁。肿瘤局部无法切除，广泛腹膜种植，或有远处转移的病例不属于观察范围。上述病例随机分入D2根治术组和D3根治术组，其中D3组27例，D2组 35例。 　　1.2 手术方法 在常规D2根治术的基础上，D3根治术的具体操作：(1)清扫第11、14、15组淋巴结：将胃结肠韧带与横结肠系膜前叶向上剥离，暴露结肠中动静脉根部，清扫第15组淋巴结，继续向上分离达胰腺下缘背侧，暴露肠系膜上动静脉，清扫第14组淋巴结。从胰腺下缘向上游离胰腺被膜至胰腺上缘，清扫第11组淋巴结。(2)清扫第13组淋巴结：在十二指肠的外侧作Kocher 切口, 充分游离十二指肠, 清除胰十二指肠后方的淋巴结即第13 组。(3)肝十二指肠韧带骨骼化：自胆总管右侧剪开肝十二指肠韧带前叶，斜向左上达肝胃韧带肝缘处，自此向下剥离肝十二指肠韧带前面腹膜，显露胆总管、肝固有动脉、门静脉并以带子吊起, 清除其???围的淋巴结即第12 组 (包括 12a、b、c、p), 使肝十二指肠韧带骨骼化。(4)清扫第16 组a2、b1 区淋巴结: 将胰头十二指肠向内侧翻起, 显露右肾及左肾动静脉、腹腔干、肠系膜上下动脉, 清除上起腹腔干、下至肠系膜下动脉之间即a2、b1 区的淋巴结, 重点清除下腔静脉与腹主动脉之间、腹主动脉前组、腹主动脉外侧组淋巴结。使此区域内腹主动脉、下腔静脉 3/5 以上周径骨骼化; (5)从右侧剪开腹段食管腹膜，分层游离小网膜前后叶，切断小弯侧迷走神经，近贲门旁起紧贴食管、胃壁小弯侧 ,自上而下将此处的血管分别结扎切断直至贲门血管下 3 cm。同时合并清除该区域的脂肪组织及 No 1、3 淋巴结。注意避免损伤食管壁及胃壁。 　　1.3 统计方法 对手术时间采用t检验，手术并发症、死亡率及生存率采用卡方检验，P3组病例手术平均时间为(262±20)min，并发吻合口漏1例、淋巴液漏1例(术后早期病例)、肺部感染2例、切口感染1例。D2组病例手术平均时间为(208±18)min，并发吻合口漏1例、无淋巴液漏，肺部感染1例、切口感染1例。两组患者均无手术死亡。二组间手术时间差异有统计学意义(P0.05)。 　　2.2 5年生存率 本组随访率为 86.2%(50/58)，失访者列入死亡病例。D3 根治组5年生存率为44.4%(12/27)，D2根治术组为25.7%(9/35)，二者之间差异有统计学差异(P=0.031)。 　　 　　3 讨论 　　 　　对于进展期胃癌的淋巴结清扫问题一直存在争论。日本学者主张彻底的淋巴结清扫，包括D2、D3根治术。并已把D2淋巴结清扫术作为标准的根治术式，这在我国也已经普及应用。因为许多临床研究资料显示，标准D2胃癌根治术提高了进展期胃癌患者的生存率［1-3］。胃癌根治术的原则和淋巴结清扫范围应遵守的DN原则，即清除淋巴结的站数淋巴结转移站数。有研究提示进展期胃癌相当部分已突破浆膜层或发生N?2转移，需进行D3根治术才能达到A级根治［4］。随着围手术期处理的进步、外科手术技术的熟练，手术并发症发生率和死亡率不断下降，越来越多的学者开始对进展期胃癌施行D3根治术。美国Schwarz等［5］报道胃癌扩大根治术对改善T2/T3或N2/N3（+）的进展期胃癌患者的预后有积极作用。而有些学者则在淋巴结清扫方面倾向于保守，并认为扩大淋巴结