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重症肌无力治疗现状及与胸腺瘤关系 　　【中图分类号】R746.1【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)04-0171-02 　　 　　重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种神经-肌肉传递障碍的自身免疫性疾病，乙酰胆碱受体(AchR)抗体是导致其发病的主要自身抗体；MG患者不仅有体液免疫反应的异常，同时也存在细胞免疫反应的异常。现在常用的治疗方法为免疫抑制疗法，长期应用会产生许多毒副作用；停药又会引起MG的复发。现就该病的治疗现状及与胸腺瘤的关系结合文献进行综述。 　　 　　1 临床表现 　　 　　重症肌无力有两种主要的类型，其中一型最常见，它是20多年前才弄清的自身免疫型。该型是人类最典型的自身免疫性疾病，它符合Daniel Drachman提出的自身免疫病的所有五项标准：①在几乎所有该病患者中都有一种抗体；②该抗体所针对的抗原在该病的发病机制中起重要作用；③将抗体被动免疫实验动物可复制出该病；④用抗原主动免疫动物也能诱发该病；⑤治疗上减低抗体的水平可缓解症状。据估计，该型的发病率在美国每10万人口中就有5~12.5人。 　　另一型为先天遗传性，并非自身免疫，而是遗传异质性所造成的。该型较罕见，但分析这种先天性的类型为研究人的神经肌肉功能提供了资料。 　　在自身免疫性重症肌无力中，抗体是针对肌肉中的乙酰胆碱受体的，这些抗体通过减少受体的数量或阻碍乙酰胆碱与受体的结合而影响突触传递，其结果是骨骼肌变得无力，这种无力具有以下四种基本特征：①除累及肢体肌肉外，大多还会累及头面部肌肉――眼睑肌、眼外肌、咽喉肌。②症状明显波动。每天或一段时间之内可有变化，在一天内也可不同，典型者为晨轻晚重，这使它有别于其他的神经或肌肉疾病。③没有失神经所常见的临床表现或肌电图特征。失神经除表现无力外，还有无力肌肉的萎缩、肌束颤动、腱反射消失。这些症状见于运动单位的病变，尤其是累及运动神经元本身。④胆碱酯酶抑制剂可减轻症状。 　　 　　2 治疗现状 　　 　　当前治疗自身免疫性重症肌无力的方法是有效的但并不理想。目前，重症肌无力的治疗是基于改善神经肌肉接头的传递和抑制自身免疫反应。胆碱酯酶抑制剂，尤其是吡啶斯的明被用于改善症状，但往往是不完全的，而且不能根治。包括皮质类固醇、硫唑嘌呤及环磷酰胺在内的免疫抑制剂能阻止抗体的合成，抑制细胞免疫；血浆交换，将血浆和抗体除去，只能在数天或一两周内改善症状，并没有持久疗效，暂时性的效果可有助于病人为胸腺切除术作准备，或使病人渡过危重的阶段。静脉注射免疫球蛋白能降低乙酰胆碱受体抗体的效价，但机制不明。上述各种治疗方法，给重症肌无力的治疗带来了多种选择，但仅能使1/3左右的病人痊愈，剩下的大部分只能得到缓解，并需坚持治疗。 　　40多年前，重症肌无力的病死率达33%[1]，而现在极少病人死于该病，且寿命几乎正常。这种变化是由于临护设备的改进、机械辅助呼吸和抗生素的应用。几年前，医院的神经监护病房中多有重症肌无力危象的病人，原因是呼吸障碍的病人使用机械辅助呼吸。如今危象的病人已明显减少，这被认为是得益于胸腺切除。胸腺切除后相当一部分病人缓解，不再有肌无力症状也不须服药。胸腺切除有效的原因尚不清楚，但却因此除去了抗原的来源(正常胸腺的肌样细胞有乙酰胆碱受体)，并减少了产生抗体的淋巴细胞的来源。胸腺也在免疫调节中发挥作用，包括重症肌无力的病理生理。胸腺切除未获得改善的病人须进一步治疗。 　　目前认为，大多数重症肌无力是一种神经肌肉接头处针对乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病，其发病与乙酰胆碱受体抗体有关，但抗体的滴度与临床症状之间并不呈比例关系，而且还有少部分患者的血清中查不到相应的抗体；另一种先天性的类型也无相应抗体，这提示重症肌无力的发病机制并不是单一的[2]。另外，与自身免疫功能密切相关的HLAⅡ类抗原的某些单体型也与重症肌无力存在相关性，提示遗传异质性对发病起作用[3]。由病毒或细菌感染分子模拟所诱发的可能性，至今仅是推测而已，并未得到证实。除此之外，是否还存在其他先天因素，如乙酰胆碱受体亚单位基因或其他基因的突变，还有待于进一步研究。随着研究的深入，重症肌无力的病因和发病机制将得到进一步明确。因此，随着对重症肌无力认识的加深，治疗方法也在不断地增多和改进，免疫抑制疗法、胸腺切除、胸腺放射治疗、中药等都对部分病例有效。虽然迄今为止，重症肌无力的治愈率仍不高，但绝大多数经综合治疗都能得到缓解，能恢复部分工作，且基本不影响寿命。相信随着病因和发病机制的揭示，治疗手段也将会有新的突破。 　　 　　3 胸腺瘤与重症肌无力的关系 　　 　　1901年Laquer等首先报道1例伴胸腺瘤重症肌无力(MG)的患者。伴发胸腺瘤的MG患者占15%~30%，且有随