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隆乳术中几个值得探讨问题 　　隆乳术早已成为经典乳房整形手术之一。随着社会经济、科学认识、技术水平的发展，隆乳手术又面临许多新的选择，也出现许多新的问题。本文作者根据自己的经验，对目前隆乳手术里存在的数个“小问题”作出浅析，希望籍此获得更多学者的关注和建议，共同促进我国乳房整形外科事业的发展。 　　 　　1隆乳手术――门诊还是住院手术？ 　　 　　铺天盖地的美容广告中，“隆乳手术”俨然占据了显赫位置。媒体的宣传容易传递一种错误的观念，即：隆乳手术如同其他的美容手术一样，也是一种简单、安全的门诊手术。 　　但实际上，隆乳手术和其他美容手术（如面部美容手术）相比尚有许多特殊之处： 　　1.1 就麻醉而言，常见美容手术由于范围相对局限，（如眶周、鼻、颏、腹壁等部位），或可用少量的麻醉药剂即可奏效，或可用大量的肿胀液达到满意的麻醉效果??但在隆乳术中，这些常用的局麻方法显然不是最佳选择。鉴于国人的乳房发育特点，大多数的隆乳层次选择在胸肌后。常用的手术剥离范围为第II至第VI肋间区域。如此面积巨大的手术区域，局部浸润麻醉显然不现实；肿胀麻醉又因影响外观判断而不适用；肋间神经阻滞又因为高位肋间神经阻滞困难、及相邻肋间神经交叉支配等因素影响，效果难以满意，且有气胸的风险。基于美容手术是一种锦上添花的手术，隆乳受术者应当在无痛的状态下完成整个手术过程，显然只有静脉麻醉、喉罩全麻或者气管插管全麻等才能应付如此大面积的剥离。其中，喉罩全麻由于损伤小、安全性高，成为最有前途的麻醉方式。门诊由于设施简陋，加之麻醉医师、全麻设备、留观室的缺乏，因此很少具备实施全麻的条件，施行隆乳手术较为勉强。 　　1.2 和其他美容手术相比，隆乳手术的无菌要求更高。骨科植入内固定支架手术需要在层流洁净手术间完成，这是因为植入体手术不能承受“手术污染”的风险，须在严格无菌的条件下完成。隆乳手术也是一种异物植入手术。虽然和骨科手术不同，假体周围软组织的血运并不匮乏，但如果假体植入过程中携带入细菌仍然可能造成感染、包膜挛缩等后果，将直接导致手术失败。大多数的门诊手术室的无菌要求都低于住院手术室，不用说层流设备，连起码的密闭性、上下水等基础设备都存在问题，因此并不适合施行较大假体的植入手术[1-2]。 　　1.3 相对其他美容手术而言，隆乳手术损伤更大。虽然理想的隆乳术是在“外科层次”完成组织分离，整个手术应当损伤很小，出血很少。但实际操作中，国内绝大多数隆乳手术仍采用腋窝小切口入路，于盲视状态下完成手术剥离。根据内窥镜隆乳术的文献报道，盲视下剥离不可避免的会加重组织损伤，增加术中出血。在某些区域，暴力分离易导致小动脉（如乳内动脉穿支、胸外侧动脉肌支等）的撕裂，或者神经[3]的损伤。更为少见的意外情况包括分离层次过深，假体进入胸腔等。由于这种盲视手术的不精确性，术中术后可能发生各种意外情况，如气胸[4]、活动出血、血肿等，应当予以密切监护，以能及早发现、及早处理。 　　1.4 最后，出于安全的考虑，隆乳患者术后需要予以必要观察。除去手术技术性因素可能导致的并发症外，尚可出现因手术打击而并发的其他系统的意外情况。比如，我科曾接受一例隆乳患者，术前各项检察均为正常，但隆乳术后出现双侧乳房出血、创面广泛渗血，进而直接发生DIC，高度怀疑为第Ⅷ子缺乏，经补充各种凝血因子后逐渐好转。此类患者平时并无症状，但在隆乳剥离范围较大、创面均有渗血的情况下即可诱发严重的出血性疾病，甚至危及生命。 　　基于以上考虑，我们认识到隆乳手术切口虽小，但体内剥离范围较大，创伤不可谓小。鉴于目前国内门诊手术室大多数条件简陋，而隆乳手术方式又存在潜在风险，因此最安全的方式仍是住院完成手术。 　　 　　2假体大小的选择――只是医生的权力吗？ 　　 　　隆乳手术成功的一个必要条件就是选择合适的假体。由于专业信息掌握的不对等地位，假体选择的主导方在于术者。年轻的整形外科医生更乐意采用公式化的程序来选择假体，即通过测量一些数值即可明确乳房假体的具体参数。这些重要的测量数值包括乳房基底径、乳头至下皱襞的距离、皮肤的松紧度及弹性、皮下脂肪的厚度、腺体的多少等。许多文献成功的证明了这些数值对于假体选择是何等重要[5]。由于这种公式化的假体决策过程符合循证医学的理念，显得客观、合理，因而其深受年轻医师的推崇。而经验更丰富一些的整形外科医生则省事得多，他们很少再需做这些繁琐的测量了，只通过快速的望诊、触诊即可估计出合适的假体大小。整个决策过程更加简洁、干脆。 　　事实证明，这些选择假体的方法似乎都没错，因为它们最终都能获得“满意的乳房形态”。但是，这里所谓的“心怀满意”者首先是挑选假体的医生，其次才为受术者。 　　在这些假体决策机制下，看似是医生根据受术者的具体条件，“量体裁衣”的选择了假体