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护理安全管理----“PBM”分享 如何建立安全屏障 ----学会用PBM方法(“问题为本”)进行安全管理 PBM案例分享 产科病人使用催产素试产时滴速控制不佳 问题分析： 1、普通皮条难以控制精确 措施：使用输液泵调节精确控制催产素滴速 结果: 1、催产素滴速控制好 2、护士操作简便，满意 新生儿沐浴时溢奶易导致窒息 问题分析: 1、沐浴室只有吸痰器，无其他辅助设备（床、吸痰管等） 2、护士从未使用过该仪器，没有把握 3、护士宣教不足 措施: 1、做好宣教（洗澡前半小时避免喂奶） 2、将新生儿推入沐浴室前再次询问家属是否喂奶 3、沐浴室所有吸痰设备处于备用状态，3楼护士长负责仪器管理 4、人员培训 5、科护士长抽查 静脉注射泵发生仪器故障，导致进液量超过设定值 问题分析： 1、机器问题 2、护士对仪器有依赖性，过分相信仪器 目标：使用静脉注射泵者需及时发现机器问题 措施： 1、在思想上予以重视，不能完全信赖机器 2、在静脉注射泵上标识剩余液量 3、制定巡视表，护士每小时记录剩余液量，及时发现问题 输血前无血交叉医嘱（医生仅开具备血医嘱），护士无双签名---到底有没有做到双人采血？ 问题分析： 1、护士长、护士重视度不够 2、违反操作流程、医嘱执行制度 措施： 1、与科主任沟通，医生正确开具医嘱 2、护士长督促护士严格执行医嘱执行制度，医生开备血医嘱时，如未开血交叉医嘱，则接到备血医嘱护士必须尽提醒义务---提醒医生开具血交叉医嘱方可抽血 3、重新学习输血流程,人人考核过关，督促按流程执行 结果：各科室血交叉能做到双人签名 1、吸引器与吸痰管不能连接2、简易呼吸器未处于备用状态3、简易呼吸器与氧气装置不能连接，不知如何连接 问题分析： 1、安全意识、危机意识不够 2、连接管不合适 3、护士长考核过少，使用较少，护士从未实践 措施： 1、提高安全意识、危机意识 2、更换合适的连接管 3、科室加强抢救技能学习 4、科护士长每季度抽查 体会 一、观念----避免侥幸：“墨菲定律” 我的孩子们呢？ 二、过程跟踪----提高执行 以人为本的启示：人性特点 海尔张瑞敏：中国人干事没有恒心，做事不认真，不到位，必须运用严格严密的管理体系来规范人们的行为。 “如果训练一个日本人，让他每天擦六遍桌子，他一定会这样做；而一个中国人开始会擦六遍，慢慢觉得擦五遍、四遍也可以，最后索性不擦了！” 沟通教育 理解达成共识 评估监督 勉强成就习惯 及时反馈 鞭策、激励 三、过程管理----提高执行 执行追求完美： 0.9×0.9 ×0.9 ×0.9 ×…=0 如果每个人只错一点点，那么结果等于零 环境设施 物资设备 药品 一、基础建设管理----“常态化” 二、建立安全屏障 不良事件分析—亡羊也补牢 看到的： 只是冰山一角 海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是美国著名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则。这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，必然包含有一起重伤、死亡或重大事故。 海因里希安全法则 １ ２９ ３００ 案例1 案例2 案例3 案例4 案例5