新农合培训课件13.pptVIP

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定点医疗机构管理 山东省卫生厅 王燕 2007年2月 定义: 新型农村合作医疗管理机构确定的为参合农民提供疾病诊断、治疗、体检等服务的医疗机构。 三个核心内容: 认识问题——为什么要管? 定点医疗机构: 是实现新农合目的重要场所 处于供方、需方、第三方三角关系中的中心位置 实质是新农合经办机构代表参合农民“团购”医疗服务 新农合制度下产生的特殊的医疗服务供需关系具备一般医疗服务的特点,也有其特殊性: 经办机构:实现新农合的特殊利益, 为参合农民寻求更优质、更便捷的医疗服务 医疗机构:占有新农合医疗消费市场,遵循新农合的规则;追求利润最大化,应对新农合的制约政策,二者的目标取向有一致,亦有矛盾。 医疗机构在新农合中的角色和作用: ——影响农民对合作医疗所覆盖医疗服务的选择和利用   如:不去医疗机构而去药店 ——影响新农合的提供效果 如:转诊制度下截留病人,有限的诊疗水平可能影响农民健康 ——影响新农合资金的使用效率 资金使用效率的决定因素:基金最大限度用于补偿,需要时利用新农合覆盖的服务,补偿的是最必需的服务,且同样效果下费用最低    ——影响农民对新农合的满意度   如:在定点机构花了钱但没治好病,认为新农合没有用 定点医疗机构管理的目标一致性: 统筹新农合与卫生工作协调发展 定点医疗机构管理是新农合的内在要求 新农合为提升卫生服务水平提供有利契机 管理定点医疗机构的必要性: 1.保证质量 2.控制医疗费用 3.服务过程符合新农合的要求 结论:经办机构应当管理新农合医疗服务 目前认识和实践中存在的误区: 1.重视基金管理和补偿报销,忽视供方行为监管 2.混淆卫生行政部门的医政管理职能与新农合的医疗服务管理 3.卫生行政部门、合管办、医疗机构之间的特殊关系影响有效监管 管什么?  有的放矢,找准靶子 规范定点医疗机构行为 ——控制费用 ——服务质量 ——新农合报销 医疗服务共性项目 新农合特有医疗项目 新农合服务项目 诊疗规范和操作规程的制定与执行情况 用药的规范性与合理性 药品价格、诊疗项目价格执行情况 医疗费用情况 收费管理情况 病历、处方管理情况 复诊率、复住院率等 基本药物、诊疗目录使用情况 对参合农民就医报销管理情况:资格审查、登记、转诊、报销支付等 内部管理制度及实施情况:新农合管理的专项内容、激励措施等 定点医疗机构的不规范行为 动机:主观故意 客观无知 表现形式: 医疗服务诊疗行为的不规范 药品使用不合理、不规范:如重复用药、不科学配伍用药、用药不对症、使用无明确疗效的药物、用药过度、用药不足、基本药物目录外用药等; 没有或不遵循诊疗规范和常规,不遵循技术操作规程; 不合理化验与仪器检查:大量化验和检查、重复化验和检查、滥用大型仪器检查等; 病历书写、管理不规范:混乱、涂改,参合与非参合没有分开存放等; 不坚持出入院标准,随意放宽入院指征或故意延长住院天数; 提高复诊率和重复住院率。 医疗服务收费行为的不规范 重复收费、分解收费,不严格执行国家物价政策:如本来服务项目已含的医疗服务和一次性医用耗材费用,一些定点医疗机构仍然违规另行收费; 乱计费、升级收费:如有的多次使用的耗材却按一次性使用高收费,有的将低级别护理按高级别护理收费; 自立项目收费:如有些定点医疗机构置国家有关价格政策于不顾,自立项目,扩大收费; 无医嘱计费:医嘱中没有记录,却向病人提供服务并收费,甚至没有提供服务就收费。 其他行为的不规范 利用职权开搭车药、回扣药及串换药品; 医务人员不验证,不登记,顺从参合人员不合理需求; 虚挂住院病人,造假病历,与患者串通记空帐套取基金; 不按转诊规定随意转诊。 把握策略,掌握方法 怎么管? 监管的核心 将新农合低标准的付费机制转变为医疗服务的调控机制,促进医疗服务与新农合的良性互动 八项监管策略: 规避道德风险,控制医疗费用,提高服务质量 准入机制与竞争机制 合同管理 支付方式的合理组合 动态管理 激励机制 发布信息,引导病人流向 培训、沟通、交流 五条监管途径: 内部监管:医疗机构内部约束 外部监管:有权部门监督、检查 法律监督:《医疗机构管理条例》、《医疗护理技术操作规范》等 审计监督:内审、外审 行政监督:《违反新型农村合

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