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新 型 农 村 合 作 医 疗费 用 控 制 纳溪区合管中心 杨家伟 电子邮箱：ｙｊｗ９６@１２６.com 电话及传真： 0８３０-４２１１６６２ 200７.１０.１5 主要内容 费用控制的意义和内容 需方费用控制 ——参合农民费用控制 供方费用控制 ——定点医疗机构费用控制 管理方费用控制 1、新型农村合作医疗的目标 2、费用控制的意义 费用的控制是保障新型农村合作医疗基金安全的需要 费用的控制是取信于民、惠及于民的需要 费用的控制是定点医疗机构发展的需要 （to） 费用控制的内容 医疗费用控制什么？ 服务项目 提供？ 服务价格 需要？ 服务数量 费用控制的途径 对需方的控制： 监督 补偿方式 对供方的控制： 竞争机制 费用支付方式 制度管理 合同管理 监督 对管理方的控制：监督机制 费用控制的难点 4. 费用控制的重点 医疗费用是供需双方在一定条件下（社会经济、文化、人口、医疗保障制度等）相互作用各自采取行为的结果。 一项研究结果显示：需方对费用增长的贡献为26%，那么控制的重点在定点医疗机构。 医疗服务的特殊性决定了医疗消费的质和量取 决于定点医疗机构，而医疗服务费用的控制关键也 在于定点医疗机构的控制。 主要内容 费用控制的意义和内容 需方费用控制 ——参合农民费用控制 供方费用控制 ——定点医疗机构费用控制 管理方费用控制 需方费用控制要点 不合理的卫生服务利用行为 （不合理地指定用药、过渡医疗服务利用、过渡医疗消费等） 不规范的求医行为 （例如：医疗证转借他人、冒名住院、非参合对象费用转嫁给新农合基金支付、非法倒卖开出的治疗药品等） 完善补偿方案要调整什么？ 门诊 个人账户的比例 以家庭为单位建立“家庭账户” 住院 起付线 共付率 封顶线 混合式 需方补偿方式（1） ——门诊补偿 门诊服务：按比例建立家庭帐户利用门诊服务； 家庭帐户意义：可以避免“一人参保，全家受益”情况的发生，可以增加农民的自我保健意识和费用意识，抑制医疗服务需求的不合理增长。（go） 家庭账户的缺陷： 家庭帐户纵向积累少，对慢性病人不能实行有效风险分担。 对供方控制不力。实行家庭帐户管理门诊基金，合作医疗管理机构对医疗机构是根据其对农民的减免额足额补偿，对供方的控制作用十分有限，只靠合作医疗管理机构很难有效地监督约束供方，从而降低了合作医疗门诊资金的使用效率。（back） 需方补偿方式（2） 起付线又称扣除法，是需方在支 付一定数额的医疗服务费用后，付费方 才负责支付部分或全部的医疗费用。 (go) 起付线的优点： 利用这种方式，个人看病先出一部分钱，有利于产生费用意识，控制消费行为，从而控制医疗费用； 由于医疗服务早期的许多小额费都由个人去处理了，减少管理成本； 当起付线较高的时候，起到了保大病、保高额费用的作用，相对按比例分担有较好的公平性。 (go) 起付线的缺陷 起付线方式可能会成为一些个人和家庭获得必要医疗服务的障碍，特别是当起付线未能与家庭收入挂钩时，对于低收入家庭起付费可能是较大的经济负担。 起付线以上的费用如果不是按比例分担，会使一些人在费用超过起付线后，在一种补偿心理的支配下，过度利用医疗服务，有些人还会将一些服务转让给其他人。 带来农民的不理解 (go) 起付线标准确定和调整的基本依据 考虑个人和家庭收入情况 考虑医疗费用分布情况 需方补偿方式（3） 共同付费方式是支付医疗服务费用时，需方和付费方（新农合统筹基金）各自按一定比例共同负担。 共付制下产生“补偿比例”或“报销比例” (go) 共同付费的优点 有利于需方根据自己的支付能力选择适当的医疗服务，从而起到调节医疗消费、控制医疗费用的作用。 由于需求价格弹性的作用，促使病人总是选择相对价格低的服务，可以起到降低医疗服务费用的作用。 共同付费的缺陷 由于家庭收入的差别和健康情况的差别，可引起享有医疗服务的不公平情况。 过高的共付比可能会导致贫困人口放弃必要的医疗服务，或提早结束治疗而使医疗效果降低。 共付比的确定和调整依据 将常见多发病与疑难大病分开，测算出常见病的平均费用，根据人群的平均收入和负担能力确定比例。 需方补偿方式（4） 封顶线也称为最高补偿限额，是合作医疗基金为需方支付医疗费用达到一个规定额度就不再支付了，简称限额。