膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗PPT课件.pptVIP

膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗 李克云 2013.07.13 膝关节剥脱性骨软骨炎诊治进展[J].中国运动医学杂志,2010，29(1):94~98 1 概要 剥脱性骨软骨炎(osteochondritisdissecans，OCD) 指各种致病因素导致的局限性关节软骨及其软骨下骨病变，并逐渐与其周围正常骨分离\脱落的一种关节疾病 1887年Konig首次描述 OCD的发病率为0.01~0.06% 可发生于全身任何关节，膝关节最常受累(发病率 75%) 1 概要 OCD分型(根据远端股骨髁骺板的成熟状况) 10~15 岁骺板尚未闭合的青少年型(最为常见) (juvenileosteochon-ritisdissecans， JOCD) 16~50 岁骺板已闭合的成人型 (adultosteochondritisdissecans， AOCD) 一般小于10岁和大于50岁以上很少发病 儿童和青少年患者多倾向于稳定型 成人OCD倾向不稳定型 1 概要 好发年龄：10~36岁(高峰年龄是10~13岁) 男女发病率比为5:3 膝关节OCD发病部位 股骨内侧髁外侧面后份(最常发生，约占70%) 股骨内侧髁的滑车和中心区(约占 15%) 股骨外侧髁(常见于承重的中心部位，约10%) 滑车区和髌骨(不足 5% ) 据报道，两侧膝关节同时受累比率高达 25% 2 病因 任何一种因素都难以解释所有病人的发病确凿的病因 说法很多，被多数学者接受的学说包括： 外源性损伤 内源性损伤 局部缺血 在骨骺内的异位骨化 体质和遗传因素 多种因素的综合作用 2 病因 骨骺发育异常 Ribbing 通过比较骨化中心分离的儿童和OCD的X线片认为：骨化中心是最小受力抵抗部位，OCD的病因是继发骨化中心分离所致，但随着生长发育会再附着，而当受到创伤时会完全分离 2 病因 遗传 由于报道与家族有关的OCD仅为个别案例，目前认为 OCD的发病具有家族性的可能性很小 3 病理 目前该病的病因倾向于多因素的共同作用 由于反复的轻微创伤引起关节软骨及其软骨下骨病变，导致易损伤部位软骨下骨产生微裂隙，继续反复承重导致软骨下骨修复能力受损引起受累部位的局部缺血、坏死和生长改变 3 病理 Cahill将OCD的病理改变分为 4 级 Ⅰ级：关节软骨软化，软骨下骨水肿，但关节面尚完整 Ⅱ级：骨软骨部分分离，部分与周围骨相连 Ⅲ级：骨软骨分离，但还位于火山口缺损内 Ⅳ级：骨软骨分离脱落合并游离体形成 4 预后 影响OCD预后的因素是多方面的，其中最主要是患者的生长发育程度 一般来说，患者年龄越大，预后越差，并发症发生率越高。 骨骼成熟的患者保守治疗常无效，完全治愈常需外科手术干预 一些研究已证实：大于50%的JOCD患者采用非手术治疗可以自愈修复 不恰当的治疗往往导致严重的并发症，其中包括关节退行性变 早期诊断、早治疗和密切随访对避免后遗症非常重要 4 预后 影响OCD预后的因素是多方面的 病程 损伤发生的部位和范围 损伤是否接近或就在负重区 碎片的稳定性 关节软骨的状态 膝关节力学环境的影响，尤其是膝关节轴线是否偏离 4 临床表现 发病初期多无明显症状，一些患者可能会出现髌骨前内侧不适(需与内侧滑膜皱襞综合症鉴别) 大多数患者主诉疼痛、膝前方活动痛如上坡痛(需与髌骨软骨软化症、髌股关节紊乱相鉴别) 疼痛程度多表现为钝痛，可有关节僵硬和肿胀积液 对于儿童和青少年稳定型OCD，临床查体可能发现轻微的防痛步态，通过膝关节不同屈曲角度的触诊可能引出膝前内侧压痛，无明显关节线压痛 4 临床表现 Axhausens征阳性：即膝关节屈曲时可触及股骨髁的局限性触痛 Wilson征阳性(部分)：即屈膝 90°到伸直的过程中，大约30°时出现疼痛 (原理：伸直过程中伴胫骨外旋，胫骨髁间隆起内侧与 OCD损伤的典型部位即股骨内侧髁的外侧面撞击) 一旦骨软骨片分离脱落，可有卡锁、打软腿等症状，部分患者可触到游离体和缺损 5 辅助检查 迄今为止，对患者个体来说，没有一项单一的影像检查能成功地决定采取哪种治疗方案 一般利用平片显示未闭合的生长板和稳定型的损害 对于大的缺损、非典型部位的损害、潜在不稳定型的损害，通常利用MRI进一步确诊 5 辅助检查 影像学检查通常首先采用普通平片，包括前后位、侧位和屈膝 45~60°髁间窝位 髁间窝位尤其能显示股骨内侧髁外侧面后份的病损 高质量的 X 线片可以显示软骨下骨损害区与周围股骨髁间有一新月形的线状影 平片还可以观测到软骨下骨损害区边缘的骨质硬化，受累的软骨下骨密度增高和脱落的碎片 5 辅助检查 MRI是诊断 OCD 最敏感的影像学检查 能够显示损害的范围和形状、部位、软骨和软骨下骨的情况 能显示骨水肿的程