胆道引流姑息性治疗肝门部胆管癌课件.pptVIP

胆道引流姑息性治疗 肝门部胆管癌 对不能切除的肝门部胆管癌病人梗阻和感染是直接的死亡原因，如能有效引流胆汁，解除胆道梗阻，对减轻黄疸，改善肝功能，减少胆道感染的发生，延长病人的生存时间均有重要意义。 肝门部胆管癌若不处理一般生存2～5个月， 单纯胆道引流术后有部分病人可生存1～2年， Boerma报道姑息性肝内胆管空肠吻合术208例，术后生存平均10个月。 国内一组报道68例肝门部胆管癌，生存时间 切除组 11～42个月 内引流手术组 8～18个月 经内镜放置内支架组 7～13个月 经皮肝穿刺放置金属支架组 7～15个月 胆道引流姑息性治疗分为: 手术方法： 胆道外引流 胆道内引流 非手术方法：经皮经肝胆道引流术： 外引流 内引流 经内镜胆道引流术 ： 外引流 内引流 手术胆道外引流术 手术探查无法切除的肝门部胆管癌，不能耐受内引流手术的病人，应施行外引流。 经肝面逆行引流术： 于镰状韧带左侧2～3cm切开肝实质，找到左肝外叶上段或下段扩张胆管并切开，置入带侧孔的硅胶管，由左向右进入右肝管，即可引流左、右肝内胆管。如肿瘤位于汇合部，经左肝管置入的导管难以通过狭窄处，引流右肝胆管，则需切除胆囊，在胆囊窝处穿刺寻找V段胆管置管外引流，将导管固定于胆管切口边缘，再用大网膜包裹在导管周围，并缝合于肝包膜上，导管另一端经腹壁引出体外。 手术胆道外引流术 经肝外胆管置管引流： 适合于年迈，营养不良，凝血酶原时间延长，切开肝实质难以控制出血的病人。 所用引流管主要是T形管、Y形管和U形管，其中U形管最适宜。U管上端经右或左肝管戳口经肝面引出腹腔，下段经oddi括约肌进入十二指肠穿出肠壁再出腹腔。根据需要可做一侧或双侧肝胆管引流。 术后1～2周持续灌洗，保持管道通畅，两周后造影证实U管侧孔及胆管远端通畅，可将U管两端连起来形成内引流。U管并发症主要有胆汁引流不畅、胆汁漏、胆道出血、胆管炎和U管折断等。 手术胆道内引流术 手术内引流术是将梗阻部位以上扩张的胆管与肠道吻合，建立一个通道。 基本术式 胆管空肠Roux-en-Y吻合术 袢式胆肠吻合术（warren手术） 经肝圆韧带途径Ⅲ段胆管空肠吻合术 右侧肝内胆管胆囊空肠吻合术 带U管胆管空肠端端吻合术 肝胆管与十二指肠或空肠间的搭桥引流术，以及利用肝圆韧带搭桥的高位胆管空肠吻合术。 手术胆道内引流术 胆管空肠Roux-en-Y吻合术常用，可为左、右肝管空肠吻合和肝内胆管空肠吻合。吻合可以是一个胆管端与空肠袢端侧吻合，也可以是两个肝内胆管分别与一个空肠袢吻合。 对年龄大，病情重的病人，为了简化手术，可用袢式胆肠吻合术（warren手术），操作相对简单，有一定的抗返流作用。 选择吻合口的胆管部位不宜距离肿瘤部位太近，否则容易因肿瘤生长而堵塞吻合口。对吻合口距肿瘤较近，估计术后短期有肿瘤侵犯可能者，应加用U管引流。 手术胆道内引流术 经肝圆韧带途径Ⅲ段胆管空肠吻合术： 离断肝圆韧带及镰状韧带，向上提起圆韧带断端显露肝桥，电凝切断，向下牵引肝圆韧带，细针穿刺定位，沿脐裂左缘Ⅲ段肝组织采用彭氏刮吸法电凝切开深达3cm，于左门静脉Ⅲ段分支上后方显露Ⅲ段胆管约2cm，纵向切开1cm，与空肠行胆肠吻合。引流可靠，引流肝Ⅲ、Ⅳ段肝管并保留肝功能。 手术胆道内引流术 右侧肝内胆管胆囊空肠吻合术： 术前PTC证实右前叶肝管扩张 术中切开胆囊，经后壁穿刺抽到胆汁，找到右前中下段（Ⅴ段）胆管，然后沿穿刺针用血管钳扩开肝组织直至扩张的胆管，再行胆囊前壁与空肠吻合 此术式操作简单，创伤小，吻合容易，术后不易发生胆漏、吻合口狭窄等并发症。 手术胆道内引流术 多肝段月牙形切除、裙边式肝肠Roux-en-Y吻合术： 于肝Ⅲ段前缘钝性分