念珠菌病临床选药思路精要课件.ppt

念珠菌病临床选药思路 郴州市第一人民医院ICU 蔡业平 Candidiasis 念珠菌是侵袭性真菌感染最常见的致病菌。 危险因素: 广谱抗生素 中心静脉导管 肠外营养 血液净化 植入式假体 激素使用 化疗 机械通气 …… 抗生素的给药剂量提示 抗真菌药物及其靶点 三唑类 亲水性：氟康唑 --线性动力学 --肾脏排泄 --甚少一部分肝脏代谢 --肝毒性：与剂量无关 --肾衰竭需调整剂量 --T1/2：成人24小时，儿童12小时 棘白菌素类 安全性 阿尼芬净（中国未上市） --肝肾功能受损患者无需调整剂量 卡泊芬净 --中重度肝功能不全患者需减少剂量 米卡芬净 --肝肾功能受损患者无需调整剂量（需检测肝功能） --大剂量长时间使用可诱发肿瘤 念珠菌敏感性 IDSA念珠菌治疗临床实践指南2009 推荐强度： -A好的证据 -B中等证据 -C证据不足 证据质量 -I来自≧1项随机对照研究 -II来自≧设计良好的非随机对照研究 -III来自临床经验或描述性研究 非中性粒细胞减少患者（1） 一线治疗（A-I）： 氟康唑--首日负荷剂量800mg（12mg/kg) 400mg维持（6mg/kg) 棘白菌素类 --阿尼芬净200mg，100mg维持 --卡泊芬净70mg，50mg维持 --米卡芬净100mg 用于病情严重或近期使用过三唑类的患者（A-III） 非中性粒细胞减少患者（2） 对于氟康唑敏感性病原体感染且临床病情稳定的患者，将棘白菌素类药物换成氟康唑（A-II） 光滑念珠菌感染使用棘白菌素类药物治疗（B-III） 近平滑念珠菌使用氟康唑（B-III） 非中性粒细胞减少患者（3） 推荐在患者相关体征小时、念珠菌确实从血流清除后再治疗2周（A-III） 强烈建议拔出静脉内导管（A-II） 儿童或新生儿更换或拔除静脉内导管。 中性粒细胞减少患者 一线治疗 使用负荷剂量棘白菌素类药物（A-II）或两性霉素B脂质体复合物（A-II） 若病情不太严重且此前未使用过唑类药物，可悬着氟康唑（B-II） 在需要覆盖霉菌的情况下，推荐使用伏立康唑（B-III） 若条件允许可拔除静脉内导管 非中性粒细胞减少患者的经验用药 与确诊病例的治疗相似 --负荷计量的棘白菌素类药物 --负荷剂量的氟康唑 若患者对上述药物不耐受或者无法获取，可选择两性霉素B或两性霉素B脂质体复合物 对于存在侵袭性念珠菌病危险因素且出现不明发热的患者，应考虑经验性治疗 中性粒细胞减少患者的经验治疗 使用负荷剂量的棘白菌素类药物、两性霉素B脂质体复合物（3-5mg/kg/d)或负荷剂量的伏立康唑（B-I） 使用负荷剂量的氟康唑或伊曲康唑（B-I） 两性霉素B有效，但毒性反应的风险高于两性霉素B脂质体复合物（A-I） 对于已接受唑类药物预防性治疗的患者，不再推荐使用唑类药物经验治疗（B-II）。 预防性抗真菌治疗（1） 实体器官移植患者，推荐使用氟康唑（200-400mg/d）或两性霉素B脂质体复合物（1-2 mg/kg/d）作为肝（A-I）、胰腺（B-II）、小肠（B-III）移植术后的预防真菌治疗药物。 对于ICU内的成人侵袭性念珠菌高危患者，推荐使用氟康唑（B-I） 预防性抗真菌治疗（2） 中性粒细胞减少的患者，氟康唑400mg/d (A-I)、泊沙康唑200mg Tid (A-I)、或卡泊芬净（B-II）治疗。 口服伊曲康唑200mg Bid是有效的选择(A-I)，但相比其他药物其优势并不明显而且耐受性差。 对于干细胞移植患者，使用氟康唑，泊沙康唑、或米卡芬净（50mg/d）治疗（A-I) 新生儿念珠菌病 发病率存在广泛差异 大部分感染见于极低出生体重婴儿（1000g) 体重500-750g，发病率12% 体重750-1000g，发病率4% 大部分感染见于出生后42天内 新生儿念珠菌病的治疗 使用两性霉素B脱氧胆酸盐（1mg/kg/d)(A-II) 若排