儿科核心制度定稿（统一版）.docxVIP

盐城市第三人民医院儿科质量与安全工作核心制度（2016年1月制定）目 录首诊负责制度病历书写基本规范与管理制度会诊制度值班、交接班制度疑难、死亡病例讨论制度三级医师查房制度危重病人抢救制度输血安全管理制度危急值报告制度抗菌药物分级管理制度不良事件报告制度晨会制度业务学习制度盐城市第三人医院儿科分为2病区、32病区，各分设普儿科、新生儿科，参照医院的核心制度，特制订病区核心制度如下：首诊负责制度严格执行首诊医院、首诊科室、首诊医师负责制，不得以任何借口或方式推诿病人。首诊医师对病员应以高度的责任心，及时、认真地进行诊治，严密观察病情变化，做好各项记录。首诊医师遇疑难病例，在诊断、治疗上有困难时，需要住院的收住入院，不需要住院的书写好门诊病历，并注明请上级医师会诊，白班请专家门诊的医师会诊，值班期间急诊病人请二线班会诊，非急诊病人电话联系好会诊医师，并做好解释安抚工作，安排白班时间专家门诊会诊，不得让患儿家长重新挂专家号就诊。对不属于首诊科室诊治的患儿，非急诊病人书写好门诊病历及初步诊断，并在病历上注明请相关科室会诊，指导就诊路线；并向患儿家长说明并做好相应解释。判断急诊患儿病情的危重程度：如非危重患儿挂错了儿科，应认真首诊患儿，书写病历并提出自己的初步诊断后，指引患儿到相应科室就诊；如患儿病情危急，生命体征不稳定的，不管是挂错号还是未挂号的，均立即就地进行积极的抢救处理，同时呼叫急诊护士和专科医生到场一起抢救，病情允许转运时，可转运到急诊抢救室或疾病所属的专科救治。凡是患有多科疾病的病人，应当经所有相关专科医生会诊后，根据此次发作的主要疾病，确定转入科室，相关专科医生负责继续诊治。首诊医生应负责对接手诊治的医生进行交班。门诊实行首诊负责制，首班医师需完成已挂号待诊病人的就诊工作，一般情况下不得留给下一班医师，有特殊情况需认真交班，并有记录。必要时向科主任或组长请假。凡违反首诊负责制、影响病人诊治，按医院奖惩条例处理。病历书写基本规范与管理制度本院门急诊、住院病人均实行电子病历，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历、门诊病历书写文字力求通顺、简练、准确。字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。电子病历书写过程出现错字时，应当修改后重新打印，或者用双线划在错字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医师修改下级医师书写病历，要求用红笔双线划去错误部分，要求能看清被修改部分的原来词句，并注明修改日期，修改人员签名。医师应签全名。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称以及患者姓名和药名等可以使用外文。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。实习医务人员、规培医务人员书写的病历，应当经在本院注册的有资质的医师审阅、修改并签名。具体书写要求（一）门急诊病历的书写要求：（1）患儿的姓名、性别、年龄（出生三天内的新生儿，年龄为小时，28天内的新生儿，年龄具体到天，出生一周岁的婴儿，年龄具体到月+天，1-3岁的幼儿，年龄具体到岁+月）籍贯、家长工作单位、住址、电话等由家长填写。医生需记录主诉、现病史、既往史（初诊病历），药物过敏史，按顺序记录阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果。诊断或初步诊断及治疗、处方内容。并签全名。（2）每次诊察均应填写日期，发热者记录体温，急诊病历加填时间、精确到分。留察患儿应写明留察时间及具体要求，并签全名，留察医生记录留察期间病情及转归，记录者签全名。门诊病历需有页码。（3）门诊病人需要住院时，由医生书写住院证，并在病历上写明初步诊断。（4）请求他科会诊，如是本院他科，应在病历上写明请求会诊目的，被邀请会诊的医师应在病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签全名。（5）门诊医师对转诊患儿应负责填写转诊病历摘要。（6）死亡记录应在抢救结束后6小时内完成，死亡记录除病历摘要、诊治经过外，应记载抢救措施、抢救用药时间、死亡时间、死亡原因及死亡诊断、参加抢救的医护人员姓名以及各自的技术职称。（二）住院病历的书写要求：（1）新入院患儿必须写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、主诉、现病史、个人史、既往史、家庭史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结与讨论、诊断意见、诊疗计划，其中包含病情评估，由医师书写签名。要求入院当天（24小时内）完成。（2）病历由实习医师或进修医师或住院医师书写。实习医师写的病史需由带教住院医师审查签名，并做必要的补充修改，住院医师另写入院录及首次病程录（班内完成），主治医师应审查修正并签名。（3）病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记录于病程录内，主治医师应于48小时内提出进一步检查、诊断、治疗意见，书写诊断时间并签字。新病人必须在1周内有主任查房，1周内未明确诊断的患儿或治疗效果不好的患儿，必须组