江苏省三级综合医院评审标准实施细则2017年版.docxVIP

江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）江 苏 省 卫 生 计 生委２０１８年１月江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）２４ －２０介入诊疗管理与持续改进１４６４ －２１血液净化管理与持续改进１５１４ －２２临床营养管理与持续改进１５６４ －２３医用氧舱管理与持续改进（可 选 ）１５８４ －２４放射治疗管理与持续改进（可 选 ）１６２４ －２５其他特殊诊疗管理与持续改 进 ：本 标 准 用 于 脑 电 图 检 查 室 、肌 电 图 检 查 室 、呼 吸 功 能 检 查 室 、心 电 图 检 查 室 、内 镜检 查 室 、 诊 断 核 医 学 （放 射 性 分 析 、 体 内 检 测 ） 等 。１６６４－２６病 历 （案 ）管 理 与 持 续 改 进１７０４－２７肿 瘤 科 管 理 与 持 续 改 进１７５第五 章护理管与质量 持 续 改进１８７５ －１护理垂直管理 体 系１８７５ －２护理人力资源 管 理１８８５ －３临床护理质量 管 理 与 改进１９１５ －４护理安全管理１９４５ －５特殊护理单元 管 理１９５第六 章医院管理２００６ －１依法执业２００６ －２明确管理职责 与 决 策 执 行 机 制 ，实 行 管 理 问 责 制２０３６ －３人力资源管理２０７６ －４临床医学教育 管 理 （可 选）２１０６ －５科研管理２１１６ －６信息与图书管 理２１３３６－７财 务 与 价 格 管理６－８医 德 医 风 管理６－９后 勤 保 障 管理６－１０医 学 装 备 管理６－１１院 务 公 开 管理６－１２医 院 社 会 评价２１８２２３２２４２３２２３８２３９６－１３应 急 管 理２３９第 七 章医 院 管 理 统 计指 标第 一 部 分医 院 基 本 信息２４２２４２第 二 部 分运 行 指 标２４４第 三 部 分质 量 管 理 指 标第 四 部 分疾 病 病 种 管 理一 、十 七 类 代 表 性 疾 病二 、十 八 类 代 表 性 手 术２４６２５５２５６２５７三 、特 定 病 种２５９四 、限 制 类 医 疗 技 术２６４（ 一 ） 国 家 卫 生 计 生 委 公 布 的 《 限 制 临 床 应 用 的 医 疗 技 术 （ ２０１５ 版 ） 》２６４（二 ）江 苏 省 限 制 临 床 应 用 的 医 疗 技 术 目 录 （２０１７ 版 ）２６５五 、江 苏 省 日 间 手 术 病 例 统 计 范 围２６８４第一章至第六章各章节的条款分布章节条款第一章医院功能与任务51726第二章医院服务73033第三章 医疗技术应用及管理32168第四章医疗质量安全管理与持续改五章 护理管理与质量持续改进52024第六章医院管理136198合一章 医院功能与任务1-1依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准1-1-1 医院发 展规划符合区 域卫生规划和 医院功能任 务。1-1-1-1 医院发展 规划符合医院功能 和区域卫生规划。各项指标符合要求：C 查看资料、台账1、医院制定发展规划，规划能体现医院功能与任务，并符合区域卫生发展规划， 以及卫生计生行政部门管理要求。任何一项指标未达到，不 得“C”2、发展规划和管理目标能体现医院宗旨与愿景，与当地社会发展趋势相适应。符合“C”，并：B 查看资料、台账1、医院规划及目标任务由全院各部门和职工共同讨论参与制定。2.5分，未达到不得分2、医院应用多种途径向全体员工、患者及社会宣传医院规划目标和功能任务。2.5分，未达到不得分符合“B”，并：A 查看资料、台账，人员 访谈1、不断完善医院功能，