（二附院浦福兴）门诊病历与处、日间病房病历书写规范要点.pptVIP

一、门诊病历案例1 门诊收入综合内科进一步治疗 追问病史患者有“升主动脉瘤”，十几年前在其他医院手术治疗（具体情况不详），当事医生考虑患者此次发作腰背痛可能与升主动脉瘤有关系 病历记载：患者要求去上级医院进一步治疗，退住院处理，门诊随访，有情况随时就诊。 一、门诊病历案例1 患者办理退住院手续后，随即到急诊要求化验血常规、尿常规。2014年1月10日17时20分血常规：WBC16.1×109/L，中性粒细胞百分比89.2%。尿常规：葡萄糖（1+），酮体（1+），胆红素（1+）。医方未同意行补液治疗要求后，患者自行离院。 患者家属诉患者于2014年1月10日晚在家中病情突发变化，120送外院抢救无效死亡。 二、门诊病历书写规范 4、每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24小时计。 5、使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“xx年xx月xx日xx医院xx科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。 二、门诊病历书写规范 6、儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。 7、患者在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检查项目和日期。 二、门诊病历书写规范 10、法定传染病，应注明疫情报告情况。 11、门诊患者住院须填写住院证。 12、门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认 二、门诊病历书写规范 【门诊初诊】 书写规范 5、处理措施： 实验室检查、器械检查或会诊记录；处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录药名、剂量、用法；进一步检查措施或建议；休息方式及期限；收住院病人写明收住院科室。 6、初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断。如暂不能明确，可在病名后面用“？”，并尽可能注明复诊应注意的事项。医师签名：字迹应清楚易认。 7、医师签名 二、门诊病历书写规范 【门诊复诊】 书写规范 5、同一医院三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名； 6、诊断：对上次已确定的诊断、或补充的新诊断一并写出； 7、处理措施：要求同初诊； 8、持通用门诊病历变更就诊医院，就诊相同科室、就诊不同疾病或就诊不同科室的复诊患者，也应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。 二、门诊病历书写规范 【急诊病历】 书写规范 3、每次就诊均应填写就诊科别和就诊日期（年、月、日、时、分），急诊病历书写应具体到分钟，时刻按24小时计； 4、急诊病历：要求同门诊病历，各部分需分行书写，不需列题。内容包括以下部分：主诉、现病史、既往史、体检、处理（抢救）措施、初步诊断、医师签名等七项目； 普通处方的印刷用纸为白色。 急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。  儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注 “儿科”。 麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。  处方内容 前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。 麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 正文：以Ep或R标识，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章 处方颜色 普通处方的印刷用纸为白色。 急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊” 儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科” 麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一” 第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二” 不合格处方评价标准 1经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权，经注册的执业助理医师在乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。 2盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方未一次常用量，仅限于医疗机构内使用。麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用或由医务人员出诊至患者家中使用。 不合格处方评价标准 3开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方及其用量应当严格按照国家有关规定执行。 4抗菌药物使用规范，质征明确；除结核病外，严格控制3种或3种以上抗菌药物联用。 5药品间无配伍禁忌（依据说明书为准）。 不合格处方评价标准 6麻醉药品和第一类精神药品处方注