问诊（Inquiry）病史采集课件.ppt

问诊(Inquiry)—病史采集 临床医学实验中心 况九龙 教授 介绍内容 理解问诊的概念及其重要性 牢记问诊的内容 掌握问诊的方法 注意问诊的技巧和事项 切记问诊的要求 防范病史采集常见错误 问诊的概念 问诊的重要性 问诊是医生诊治疾病的第一步 问诊是每一个临床医生必须掌握的基本功，临床疾病的诊断问题的大多数线索和依据来源于病史的采集所获得的资料。 问诊是体检和各种先进检查无法替代的,临床不少疾病常常可通过问诊而获得初步诊断。部分及并仅通过问诊就可诊断。 忽视问诊，漏诊、误诊。 问诊的重要性 问 什 么？ 问诊的内容 （一）一般项目(general data): 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、籍贯、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者和病情可靠程度等。 （二）主诉(chief complaint):患者感觉最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是此次就诊的主要原因，及其持续的时间。 （三）现病史（history of present illness）：是病史中的主体部分，患病的全过程即发生、发展、演变和诊治的全过程。 （四）既往史（past history）：包括患者的既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等，尤其是与现病史有密切关系的疾病。 问诊的内容 （五）系统回顾（review of systems）：起到“查遗补缺”的作用。八大系统，从上到 （六）个人史（personal history）：包括出生地、居住地（尤其是疫源地居住史）文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游 （七）婚姻史（marital history）：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。 （八）月经史（menstrual history）和生育史 （childbaring history） ：月经、妊振、生育及计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。 （九）家族史（family history）：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的病是。 怎 么 问？ 遵循问诊一般顺序 主体病史（现病史）问诊 慢性疾病：马鞍型问诊法(两个高潮) 第一个重点是起病：诱因、时间、症状 第二个重点是本次就诊的原因和目的。两个高潮点之间要用概括的询问，表达疾病过程中变化和衔接 急性疾病：逐步升级问诊法 疾病的发生、发展直到就诊，一问到底 系统回顾 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 问诊的技巧和注意事项 问诊的要求 切记问诊的要求 问诊中常见的错误 防范病史采集常见错误 病史采集时倾听不够，(急于发问） 问诊语言不恰当（医学术语） 暗示性问诊情况较普遍(先入为主） 大多不能把主要症状的特点问够；对慢性病情的发展与演变问不清（症状理解不够） 问诊时观察病人、思考问题不够全面；问诊结果完全与疾病的诊断不符（经验不足） 高血压病人问诊---示范 1.发病时间：发现血压升高的大致时间，怎样发现血压升高的。 2.血压水平：当时的血压水平。 3.无伴随症状： 4.治疗情况：何时开始治疗，服用什么药物，用药是否规律。 5.治疗效果：血压控制是否理想，调整用药情况。 高血压病人问诊 6. 易患因素：血脂、血糖和电解质、是否吸烟； 7. 同时还应该了解靶器官功能状态，如是否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。 8. 还应该注意继发高血压的情况，如发病的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎等。 总 结 五个基本要素-AEIOU 16字问诊方针 问诊的五个基本要素-AEIOU 组织安排，时间顺序，巧妙过渡，进度适宜；正确提问，耐心倾听，重复关键，小结要领；语言通俗，核实引证，文明礼貌，仪表端正；赞扬鼓励，同情关心，灵活启发，重点探询；注意反馈，诚恳谦虚，鼓励提问，结束得体；不应责备，不可诱问，不用术语，不要连问；要点十六，必须牢记，驾轻就熟，自有捷径。 复习题 1、问诊的重要性 2、问诊的内容有哪些？ 3、问诊的方法？ 4、问诊的技巧？ 参 考 书 目 陈文彬主编. 诊断学（5年制规划教材）.人民卫生出版社 欧阳钦主编. 临床诊断学（8年制规划教材）.人民卫生出版社 李玉明，王谨主译.诊断学彩色图解.第二版.天津科技翻译出版公司.2002年 掌握问诊的提纲 #个人史、婚姻史及月经史和生育史询问完毕可以一并进行归纳、小结，核实，也只需要核实阳性病史。 同样用过渡语言转人家族史的问诊。例：刚才我询问了你个人情况，这对于诊断很重要，我会替你保密的。现在我要问几个有关你家庭的情况，因为有些疾病可出现在有血缘关系的人群中，这有助于了解你们家中一些危害健康的因素，以便于防