降低住院患者口服给药错误发生率课件.ppt

实施方案(D) 1.加强制度落实，制定给药流程。（9、1～9、15） 2.对护理人员进行给药风险管理知识的培训(9、16～ 9、20) 3. 增强核对程序，增用腕带识别。(9、21～9、25) 4．规范护理书写，剂量书写。（9、26～9、30） 5. 做好病人用药知识的相关宣教。 6. 护士各项给药操作合格率100%。 改进后效果(C) 1.2016.7.1-12.31病人住院病人给药错误发生率统计如下 　 时间 输液、注射错误 错发口服药 漏发口服药 延发口服药 给药错误总例数 给药错误发生率 10、1~12、31 1 0 1 2 1 0.48% 注：给药错误发生率为10～12月住院病人给药错误总数与184天总床位数的比值即（5÷1664）0.48% 住院病人给药错误持续质量改进前后  降低住院患者口服 给药错误发生率 儿科护理单元（李媛媛） 2017.1 圈的介绍 成立QCC小组、设定圈名及圈徽 圈 员 报 名 一、圈的组成 康心圈小组成员 圈长:汤令群 成员 何美容 梁未博 陈小玲 卢敏南 邓佩仪 指导员 圈长 棒棒糖小组QCC活动人员概况 圈名称 康乐圈 成立时间 2016-09-01 活动概况 护士对住院病人口服给药进行跟进和调查 课题起止时间 2016-09-01至2016-12-1 姓名 职称 学历 组内职务 汤令群 副主任护师 后续研究生 圈长 (发表人) 何美容 副主任护师 本科 督导员 梁未博 护师 本科 记录员 陈小玲 护师 大专 圈员 卢敏南 护士 大专 圈员 邓佩仪 护士 大专 圈员 圈名、圈徽选定过程 编号 圈名 圈徽 投票 最终选定 1 呵护圈 2 2 康心圈 7 √ 3 同心圈 2 康心圈圈徽意义 圈名意义：康复你一人，幸福一家人。东莞市中医院儿科医护技人员团结协作，用我们的爱心、耐心与细心，使患者健康快乐地回归社会与家庭。 圈徽意义：绿色代表生命力，动态的外圈代表团队内的交流与协作。白色图案部分是一双手，里面是一个心形，其意为：护士的手，患者的心，环环相扣让患者看到希望，更有信心的康复，尽快回归家庭 目前主要工作 调查科室目前工作现状、查找存在问题； 针对问题进行原因分析； 制定改进措施及目标； 对改进效果进行评价； 学习应用管理工具。 计划 实施 确认 处置 P D A C 对策实施与检讨 标 准 化 效 果 确 认 检讨与改进 主 题 设 定 活动计划拟定 现 状 把 握 目 标 设 定 解 析 对 策 拟 定 活动基本组成 评价项目 主题 院方政策 可行性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定 提高临时医嘱的准确执行率 55 33 31 35 154 3 增加患者出院随访率 43 33 31 33 140 4 提高护理人员穿刺的技术 43 51 35 49 181 2 降低住院患者口服给药错误发生率 55 55 33 55 198 1 √ 评分办法 分数 院方政策 可行性 迫切性 圈能力 5 常常提醒 高度可行 分秒必争 能胜任 3 偶尔告知 可行 明天再说 尚能胜任 1 没听说过 不可行 半年后再说 无法胜任 主题选定 P 医院 护士 提高患者满意度，探索健康教育的新路，为医院赢得美誉，创造更大的社会效益。 正确用药，促进患者早日康复，减少痛苦，缩短住院时间。 提高用药安全性，减少护理差错事故的发生，提高患者满意度。 患者 选题理由 康乐圈活动计划拟定表 月别项目 2016-9-1 09-5 9-13 10-1 10-10 10-20 10-25 10-30 11-10 11-16 11-25 责任人 确立课题 陈小玲 现状调查 卢敏南 设定目标 梁未博 原因分析 何美容 制定对策 汤令群 组织实施 卢敏南 效果检查 梁未博 巩固措施 汤令群 总结资料 陈小玲 成果发表 陈小玲 开始 医生开具医嘱 发送数据 主班护士核对服药单及药物 责任护士核对服药单及药物 床边发药 执行后签字 结束 药房发药 现 状 把 握 护士接收、核对医嘱 现状把握—用药错误原因分析 用 药 错 误 管理因素 薄弱环节督导不到位 其他因素 认知因素 行为因素 违反操作流程 低年资护士缺乏相关药学知识 护士思想不重视 操作不带执行单 医