降胆固醇防治冠心病地位现状课件.ppt

动脉粥样硬化 进展性和全身性血管疾病 冠心病危险因素概念 冠心病是一多因素(危险因素)所致的疾病。 冠心病危险因素分5大类（Fuster V. Risk reduction. Circulation, 2000;102:IV-94-IV-102 ）或三大类（ATP III）。 因果性危险因素＝病因 冠心病因果性危险因素：吸烟、LDL-C升高、高血压、糖尿病。 因果性危险因素的确立 相关性强：相对危险度（RR）＞2；或比值比（OR）＞3 有剂量-效应关系 时相顺序确切 生物学依据充分 不同的研究中，结论一致 真正源于人体试验 冠心病的危险因素诸多 但目前只证实胆固醇升高符合上述6点。 胆固醇升高是冠心病最重要的因果性危险因素! 胆固醇 　胆固醇＝血浆中总胆固醇（TC）： 　　　各类血浆脂蛋白中所含的胆固醇之总和。通常, TC= LDL-C + HDL-C + VLDL-C。 TC与LDL-C间的关系 某患者血脂：TC=5.6mmol/L; HDL-C1.2mmol/L; TG=2.2mmol/L; 计算所得（LDL-C＝TC－HDL-C－TG／2.2）： LDL-C=3.4mmol/L。 LDL-C约占TC的60%。 TC与LDL-C平行一致，但LDL-C更为明确。 胆固醇与动脉粥样硬化学说 1841年, Vogel证实动脉粥样斑块中存在胆固醇。 1907年前苏联的病理学家首次提出: 胆固醇与AS直接相关。 1913年Antischkow和Chalatow首次证实: 给兔喂胆固醇, 可在短时间内产生AS。 胆固醇与冠心病（一） 生物学的可信机制 LDL与动脉粥样硬化 LDL颗粒小，可透过内膜，进入动脉内皮下层。 巨噬细胞摄入LDL，变成泡沫细胞，后者融合并破裂，释放出大量胆固醇，构成粥样斑块核心（脂质池）。 泡沫细胞堆积 胆固醇与冠心病（二） 一致性的、因-果相关性强、有量-效关系、时相性明确的临床流行病学资料。 胆固醇与冠心病的相关性:流行病学研究 多重危险因素干预试验(MRFIT) (n=361,662) 胆固醇水平升高伴随死亡率增加 胆固醇与冠心病（三） 现代分子生物学技术证实： 人类（1）LDL受体基因缺陷，造成严重高胆固醇血症（家族性高胆固醇血症，FH），纯合子几乎均在30岁前死于复发性心肌梗死。（2）Apo B合成缺陷（家族性载脂蛋白B缺陷症），临床后果同FH。 动物：基因操作(Apo E基因打靶）明显改变动物的AS易感性。 胆固醇与冠心病（四） 源于真正的人体试验：大规模临床试验 早期一级预防试验：1960－1990 早期二级预防试验（1960－1990） 1994－1998主要他汀类研究 降低 LDL-C对冠心病事件和总死亡率的影响 Atorvastatin Versus Revascularization Treatments 缺血事件 结论 经过为期18个月的研究，用阿托伐他汀对稳定型冠状动脉疾病的患者进行强化降脂治疗： 使LDL-C的平均水平降到77 mg/dL，并带来了心血管临床益处，近期疗效与PTCA相当。 使总的缺血事件降低了36% (P=0.048)* 显著地延迟了首次缺血事件发生的时间 耐受性良好 新世纪发表的重要研究结果 急性冠脉综合征降脂治疗（MIRACL） 冠脉介入时的降脂治疗（LIPS） 高危人群的降脂治疗(HPS） 降压联合降脂治疗 (ASCOT) MIRACL: 结论 用阿托伐他汀早期、快速、积极降胆固醇治疗可以降低不稳定心绞痛和非Q波急性心梗病人的早期再发性缺血事件 阿托伐他汀可以降低16周内缺血事件的再发率 从总体上来说，阿托伐他汀治疗具有很好的耐受性。 瑞典注册研究:早期应用他汀类药治疗改善AMI后生存率 心脏保护研究 (HPS) HPS入选条件 具有冠心病死亡的高危险性: 心肌梗死或其他冠心病 非冠状动脉的阻塞性疾病 糖尿病 治疗中的高血压 年龄介于40-80岁 总胆固醇 3.5 mmol/l (135mg/dl) HPS的重要意义在于： 拓宽了应积极进行降脂治疗的人群，支持将冠心病的二级预防从单纯针对冠心病患者扩展至心血管高危人群。 对高危人群，总胆固醇在3.5mmol/L以上即应给予积极降胆固醇治疗。 (The Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial)盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点试验 ASCOT研究中的治疗药物 受试人群 入选标准 高血压: SBP ?160 mm Hg 和/或 DBP ?100 mm Hg (未治疗的) or SBP ?140 mm Hg 和/或 DBP ?90 mm Hg (已治疗的) 年龄40-79岁 3+ CVD 危险因素，包括： 吸烟