手背逆行筋膜皮瓣在手指皮肤软组织缺损修复中应用.docVIP

手背逆行筋膜皮瓣在手指皮肤软组织缺损修复中应用 　　[摘要]目的：探讨利用手背逆行筋膜皮瓣修复在手指皮肤软组织缺损的临床效果，提高手术成功率。方法：对本院收治的35例患者38指，其中合并骨折11例，指神经损伤12例，肌腱断裂8例，缺损面积最小2.5cm×2.0cm，最大5.0cm×3.0cm，所有病例均应用手背逆行筋膜皮瓣修复进行修复。其中7例吻合皮瓣的皮神经和手指断端的指神经，重建指腹感觉。结果：本组35例，皮瓣面积最大为4.0cm×1.8cm，最小为1.5cm×1.2cm，蒂宽1.0～1.5cm。除2例皮瓣远端缺血、坏死，经处理后二期愈合外，其余筋膜皮瓣全部成活。随访1年，外观满意，手指伸屈功能恢复良好，指腹两点辨别觉4.0～8.0mm。结论：本方法具有保留手指长度、手部外形良好、皮瓣成活率高，手术操作简便，不牺牲主要血管，住院时间短等优点。 　　[关键词]手背筋膜皮瓣；皮肤软组织缺损；修复 　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）11-1151-03 　　手的结构精细，功能复杂。外伤时常伴有不同程度的皮肤软组织缺损，合并肌腱、神经缺损以及骨外露，如治疗不当，将直接影响手的功能恢复和患者的生活质量，我院自2007年8月至2012年8月，应用手背逆行筋膜皮瓣修复手指不同部位皮肤缺损35例38指，效果良好，现报道如下。 　　1 资料和方法 　　1.1 一般资料：本组35例患者，其中男21例（23指），女14例（15指）；年龄19～51岁。损伤因素：切割伤5例，电锯伤11例，挤压伤19例。其中拇指4指，食指13指，中指11指，环指4指，小指6指。伴骨折11例，指神经损伤12例，肌腱断裂8例。均行手背逆行筋膜皮瓣修复，其中行皮瓣皮神经与指神经吻合7例，皮瓣最大面积4.0cm×1.8cm，最小面积1.5cm×1.2cm。蒂宽1.0～1.5cm。 　　1.2 手术方法：采用臂丛麻醉，不驱血上止血带，彻底清创，清除污染物及失活组织，骨折先行克氏针或微型钢板内固定，修复断裂肌腱。皮瓣设计：根据手指的缺损部位及面积，测量缺损面积及远端至掌指关节水平的距离，以掌指关节水平为旋转点，旋转点约在指蹼中点上下1.5cm，依据相应旋转距离于手腕背皮神经的走向为中轴设计相应大小皮瓣。皮瓣切取与修复：根据皮瓣设计，切开皮???及皮下，于皮下游离皮下组织筋膜蒂，切取包含或不包含皮神经在内的筋膜蒂皮瓣，依靠筋膜层的链状血管丛供血，筋膜蒂宽约1.0～1.5cm，经切开的隧道旋转修复手指创面，并将皮瓣的皮神经与手指断端的指神经显微吻合，重建皮瓣的感觉，供区直接缝合。 　　2 结果 　　除2例皮瓣远端瘀黑及部分坏死，经高压氧及换药后二期愈合外，其余皮瓣均成活，切口Ⅰ期愈合。术后随访6～12个月，皮瓣颜色红润、质地柔软、外形饱满，指间关节活动范围正常，指腹两点辨别觉4.0～8.0mm（图1～3）。 　　3 讨论 　　手指皮肤软组织缺损的修复方法较多，治疗上除保留手指长度及外形美观外，还需尽量恢复感觉及活动功能。临床已有多种成熟的皮瓣修复，而且效果肯定[1]。以往常采用含知名带血管皮瓣修复手部缺损[2-4]，但此类术式对解剖要求高，且手术医师必须具备娴熟的显微外科技术基础，限制了此类手术的开展。 　　3.1 本术式特点：本方法与常规应用腹部带蒂轴型皮瓣相比，具有一次手术成功、痛苦小、住院时间短、费用低等优点。皮瓣设计为就近原则，色泽和质地相近，而且手背皮下组织较薄，皮瓣不臃肿，外形及功能满意，符合外露器官的美容修复要求，此为本技术的创新点之一。该皮瓣尚可设计成带皮神经的皮瓣，与受区神经缺损或损伤的神经吻合，可以恢复受区的感觉功能，此为创新点之二。本组行皮瓣皮神经与指神经吻合7例，均获成功，随访1年，感觉恢复良好，指腹两点辨别觉4.0～8.0mm。 　　3.2 皮瓣成活机理：手背筋膜皮瓣不含知名血管，严格意义上讲，成活皮瓣的大小，蒂长均受比例限制，但本组皮瓣成活基本没有问题，其成活原理可能是：手背动脉除食指背侧岛状皮瓣由第一掌骨动脉发出外，其它四指均为掌深穿支与腕背动脉网共同形成，位于伸肌腱深面，骨间肌浅面，这些小动脉在筋膜层形成丰富的血管网，静脉回流与掌侧有较多的吻合支，血运丰富，保证筋膜皮瓣成活[5]。 　　3.3 皮瓣静脉回流问题：本组患者所采用的皮瓣是由手背逆行筋膜蒂提供血运，该皮瓣不含知名血管，容易发生静脉回流障碍，如对筋膜蒂浅静脉干处理不当，易发生静脉回流不畅，肿胀甚至坏死。本组有6例曾于术后3天内出现高度肿胀，部分出现水泡，发绀，经抬高患肢，拆除部分缝线，加压包扎后顺利愈合。2例远端也因为回流障碍发生部分坏死，也说明该皮瓣的静脉回流是皮瓣成活的关键[6-7]。所以剥离皮瓣时应注意