结核性脑膜炎唐丽娟课件.ppt

* 一、概 述 结核性脑膜炎简称结脑是由结核杆菌引起的脑膜的非化脓性炎症。约6%的结核病侵及神经系统，其中以结核性脑膜炎最为常见，由于结核性脑膜炎病程长，病情重，变化快，易反复，病人心理负担重。 在对此类病人的治疗过程中护理工作很重要。 二、发病机理 破溃 结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果 脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核结节 蛛网膜下腔 大量渗出物在颅底聚集、其次在神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最容易造成颅神经损害如Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ 三、病 理 脑实质 - 室管膜及脉络丛受累，出现脑室管膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神经根受累出现截瘫等 脑血管 -早起急性动脉炎 -晚期动脉内膜炎 三、病 理 官腔闭塞 脑室质软化 结核性脑膜炎的颅底渗出 四、脑脊液循环 侧脑室脉络丛产生脑脊液 室间孔 第三脑室汇合其脉络丛产生的脑脊液 中脑水管 正中孔、外侧孔 第四脑室汇合其脉络丛产生的脑脊液 蛛网膜下隙 蛛网膜颗粒 上矢状窦 静 脉 脉络膜充血 脑膜炎症粘连 大脑导水管及第 四脑室以上阻塞 阻塞性脑积水 脑脊液生成增加（早期） 脑脊液回吸收减少 交通性脑积水 五、临 床 表 现 多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现为： 1.结核中毒症状 低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振 五、临 床 表 现 2.脑膜刺激症状和颅内压增高 早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生产增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高，通常持续1~2周。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水。颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。 3.脑实质损害 如早期未能及时治疗，发病4~8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊；肢体瘫痪；如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。 五、临 床 表 现 4.脑神经损害 颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现为视力减退、复视和面神经麻痹等。 五、临 床 表 现 5.老年人TBM的特点 头痛、呕吐较轻、颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死较多。 （一）脑脊液检查 外观、细胞数、蛋白、糖和氯化物、薄膜、培养、抗原抗体、PCR。 七、实 验 室 检 查 （二）X线检查 常规进行胸部X线片。42%~92%的患者肺部有病灶，其中粟粒型肺结核者占44%左右。但胸片正常者，不能否定结脑。 （三）CT 八、鞘注的意义 联合鞘内注射异烟肼，使异烟肼在脑脊液中直接发挥其杀菌作用，还可以减少其全身用药的副作用及消化道副作用，尤其适用于肝脏疾病或肝功能有损害者。 联合鞘内注射异烟肼和地塞米松，因药物局部浓度高，能更有效的控制结脑的炎症，减少脑脊液的生成，也可防止脑膜粘连、增厚，从而改善CSF的循环及回吸收，有效减轻脑积水，快速降低颅高压，还可以减少激素全身应用的副作用。 九、脑脊液置换的意义 可以充分稀释脑脊液，及早清除炎性渗出物，减少其对脑膜的刺激及在脑膜的沉积，促进蛋白等物质的吸收，缩短病程，改善预后。 无菌生理盐水的置换不但能松解粘连，而且置换出大量含有病菌及其毒素的脑脊液，还有利于炎症的冲洗、稀释、引流和修复。 能改善脑脊液循环，有利于脑脊液吸收，防止脑脊液循环发生障碍，防止蛛网膜粘连及脑积水发生。 防止脑疝形成：置换出部分脑脊液，快速降低颅高压，迅速缓解临床症状，同时避免发生脑疝，也可以适当减少脱水剂和利尿剂导致的水、电解质紊乱。 病史资料 患者孙芳花，女，45岁，主因“言语不清1天”于2015年12月9日18:37以“结核性脑膜炎”收住我科。 于22:40行腰椎穿刺术+测压术，测的压力110mmH2O,脑脊液葡萄糖1.87mmol/L,氯化物99.00mmol/L,蛋白100mg/dl,患者嗜睡，双侧瞳孔等大等圆3.0mm,对光反应灵敏，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力4级。入院生命体征 T:36.5℃ P:78次/分 R:18次/分 BP:110/68mmHg。 阳性检查 主要治疗 给予激素、恢复脑功能、改善循环、营养神经、补充能量、补钙及康复训练等综合治疗。 0.9%NS10