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浅谈心内科治疗中华法林合理应用 　　摘要：目的 随着心内科临床上使用华法林药物的几率越来越多，但是由于其药理作用的复杂性，使得在治疗过程中易出现出血和血栓现象的发生，对患者和医生造成严重困扰，故而研究华法林的合理应用具有重要的意义。 　　关键词：心内科 华法林 合理应用 　　前言 　　目前随着人们对健康的越来越重视，使得临床医师必须加强临床用药的研究，以提升治疗效率，降低不良反应和死亡率为目标。而华法林作为一种抗凝药物，目前在心内的使用越来越广泛，如何促进合理用药，成了当前广大学者共同深思的问题。 　　一、华法林的作用机制 　　华法林（C19H15NaO4）是一种双香豆素类的抗凝药物，具有阻止维生素KH2的形成的作用。患者口服时，作用机理主要是抑制肝脏的氧化还原酶，进而使无活性的环氧化物不能完成到有活性的氢醌型转化，并干扰凝血因子II、VII、IX、X的羧化和阻止维生素K的应用，阻止凝血因子的活化，并使之停留于无活性、有抗原的状态，借此来有效抗凝的目的。同时华法林以抑制凝血因子的活化来达到抑制形成新血栓的目的，具有抑制血栓扩展、栓塞和血栓脱落的目的，促进血栓的清除[1]。 　　二、华法林的药代动力学 　　该药物是一种等量消旋酸异构体S与R的混合物，具有利用度高、吸收快的特点，但是两种异构体在代谢途径上具有明显的差异性。半衰期为36～42 h，并与白蛋白相结合，储积于肝脏中。该药物在量效关系上受到环境、饮食、疾病种类和遗传因素的影响，主要包括了肝脏酶遗传多态性等因素[2]。异构体S与R在抗凝效率上也具有明显的差异性，前者是后者的5倍左右，由此可见抑制前者的代谢至关重要。患者在接受华法林治疗之后，对维生素K的波动将异常敏感，并且当维生素K转化为KH2的情况下，将抑制和削弱华法林的抗凝效应。对不同疾病而言，华法林的抗凝效应也会不同，例如当患者发生甲亢、肝功能异常、发热等现象时，华法林作用加强。对于先天性华法林抵抗者而言，为了起到很好地抗凝效果，必须在剂量上高出5～20倍，其影响因素可能为患者肝脏受体亲和力降低。华法林随着患者年龄的增长，清除率会逐渐降低，故而，对于老年患者而言，华法林反应性会逐渐的增加。 　　三、华法林的剂量与监测 　　目前临床上主要用国际标准化比值（INR）来作为监测的指标，在使用剂量上，每天给予患者5 mg，持续治疗4～5天。对于使用敏感的患者、出血高危患者以及老年患者而言，煤田的使用剂量必须控制在4～5 mg以下。以监测来获取较为稳定的剂量以及反应的关系，届时可将监测的次数逐渐降低，循序渐进的递减，一般由一周2～3次逐渐调整到4周一次，并对剂量进行重新调整。使用华法林的有效性与安全性主要与监测目标的维持息息相关，当检测值低于2.0或高于目标上限的情况下，其危险性也会随之增加。 　　四、心内科治疗中华法林的适应症 　　1、房颤 通过大量研究显示，使用抗凝药物可以有效地降低脑卒中的危险性，而华法林作为一种抗凝药物，具有效果极佳的特点，可达80%。当华法林作用于颅内出血和大出血患者时，与其它药物差异不大，但是对于小出血患者，抗凝率却偏高3%。华法林与阿司匹林联合使用，对非瓣膜性房颤体循环栓塞的预防具有显著地效果，但是出血的危险性也会随之增加[3]。两种药物作用于高危房颤患者（即年龄在65岁以上，血栓或中风前状态，患有糖尿病、高血压以及冠状动脉疾病，并且伴有重度左室功能不全），有效的降低了中风的几率。 　　2、心脏瓣膜置换术 植入心脏瓣膜类型与发生栓塞的危险程度息息相关，一代瓣膜的监测应维持在3.0～4.5，二代的二尖瓣机械瓣应维持在3.0～3.5，主动脉瓣机械瓣应维持在2.5～3.0。在相关指南中指出，大部分患者的监测应维持在2.5～3.5，二叶式主动脉机械瓣以及生物瓣患者应维持在2.0～3.0。 　　3、出血问题 出血是抗凝治疗过程中常见的并发症，其抗凝强度与危险程度呈正比，相关的影响因素主要有损害血小板功能的药物、阿司匹林以及侵蚀胃黏膜的药物。严重出血的相关因素主要包括了胃肠道出血史、中风史、高龄以及肾功能不全等，危险因素越多，发生危险的程度也就越高。 　　4、急性心肌梗死 临床实验研究表明，中等强度华法林和阿司匹林联合治疗、高强度抗凝治疗与阿司匹林单独治疗相比，治疗成效要好，但是出血量与危险性会随之增加。中等强度华法林和阿司匹林联合治疗与高强度抗凝治疗在治疗有效性与危险性上相似。 　　5、肺栓塞与深部静脉血栓 静脉血栓复发率与出血危险性是抗凝治疗最佳时期的关键影响因素，每年因使用抗凝药物出现死亡和危险性的几率都较高。故而在抗凝疗程上可参照以下标准：①远段孤立性血栓与近段复发性血栓在时间上，前者要比后者短。②近段深静脉血栓抗凝保持在3个月，而病因不能去除或原因不明者应在6个月。