急性肠系膜血管缺血性疾病课件_1.pptVIP

急性肠系膜血管缺血性疾病 急性肠系膜血管缺血性疾病 定义： 是一组疾病的统称。 主要是指肠系膜上动脉和肠系膜上静脉的缺血性病变。 病因：动脉栓塞、动脉和静脉的血栓形成以及非闭塞性肠缺血。 【解剖】 按解剖分类，肠管的血液供应主要源于3支动脉： 1、腹腔动脉供应胃和十二指肠，侧支循环丰富，缺血性病变罕见。 2、肠系膜上动脉供应小肠，右半结肠，横结肠至结肠脾曲，因其分支均为末梢动脉，一旦受阻易形成肠壁局部坏死。 3、肠系膜下动脉供应左半结肠及大部分直肠。静脉多与同名动脉伴行。 虽然其病理生理机制不同，但最终均导致了肠道局部缺血缺氧及不可逆的肠道损伤而危及生命。 急性肠系膜血管 缺血性疾病 肠系膜上动脉 栓塞 肠系膜上静脉 血栓形成 肠系膜上动脉 血栓形成 非闭塞性肠系膜 缺血 【病因及分类】 肠系膜血管病变可分为以下四类： 1、肠系膜动脉栓塞：约占1/3，死亡率约为50% 2、肠系膜动脉血栓形成：约占50%，死亡率约为95% 3、肠系膜静脉血栓形成：相对少见，其死亡率约30%。急性期死亡原因常常是多器官系统功能衰竭、严重感染、心肌梗死等。 4、非闭塞性肠系膜缺血：约占20%～30%，死亡率约为67% 【辅助检查】 1、实验室检查：血、尿常规，生化检查，凝血功能检查。 2、立位腹平片 3、多普勒超声检查 4、磁共振成像(MRI) 5、CT扫描：是诊断急性肠系膜静脉血栓形成最敏感的工具，增强CT扫描图像上能直接观察到肠系膜上静脉的血栓，增厚的肠壁及腹膜渗出。 6、血管造影 共同临床表现 剧烈腹痛往往是最主要症状，在发病早期多数都有“症状重、体征轻”这一明显特征，但这一特征缺乏特异性。 患者早期同时还可出现腹胀、恶心、呕吐、脱水等表现，而最终发生肠管缺血坏死后则均会出现局部或广泛的腹膜炎体征。 肠系膜上动脉栓塞( superior mesenteric artery embolism， SMAE) 是指栓子进入肠系膜上动脉，发生急性完全性血管闭塞。 使肠系膜上动脉血供突然减少或消失，导致肠壁肌肉功能障碍，肠急性缺血、坏死，是小肠血运障碍性肠梗阻中最常见的一种，约占急性肠系膜血管缺血性疾病的50%。 临床上肠系膜上动脉栓塞是一种少见的疾病，年发病率约为816 /10万，但其一旦发生，病情极其凶险，病死率极高，达70%～100%。 　 发病机制 栓子主要来源于心脏，如心肌梗死后的壁栓，亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物，风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左心耳、左心房附壁血栓的脱落以及人工瓣膜置换术后形成的血栓脱落等； 大动脉粥样硬化的附壁血栓或粥样斑块的脱落和脓肿或脓毒血症的细菌栓子等。 发病机制 肠系膜上动脉栓塞的发生也与肠系膜上动脉的解剖结构有关。 肠系膜上动脉从腹主动脉分出，其分出角度很小。分出后的走行几乎与腹主动脉平行，与血流的主流方向一致，加之管腔较粗，脱落的栓子易于进入，在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。 栓塞多见于结肠中动脉发出部或其下方3 ～10cm范围内。 临床表现 多发群体：本病男性多于女性， 40～60岁之间多发。 多数病人有可形成动脉栓子的心脏病史，如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、风湿性瓣膜疾病、主动脉粥样硬化等病史。 1 /3以上的病人伴有肢体或脑血管栓塞史。 疾病症状 发病急骤，突发剧烈腹痛，伴有频繁呕吐。 初期时腹痛症状和体征不相符，腹痛剧烈而腹部体征轻微。 当病人出现呕吐血性水样物或排出暗红色血便时，腹痛症状反而减轻，但却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征象，肠鸣音弱转之消失。 叩诊检查有移动性浊音时，腹腔穿刺可抽出血性渗出液，此时提示肠管已发生梗死。 随病程进展病人可出现腹胀、脉数无力、唇绀、指端青紫、皮肤湿凉等周围循环衰竭的征象。 疾病治疗 治疗原则 是迅速去除血管内的栓子，恢复肠系膜上动脉的血液灌注。 包括全身治疗、介入治疗和手术治疗。 　　 全身治疗：最初治疗原则是循环的复苏及稳定，怀疑有进一步缺血表现的应给予广谱抗生素。 对于肠管尚未坏死，动脉造影证实肠系膜上动脉分支栓塞，远端血流仍能充盈的病人可肌注罂粟碱扩张肠系膜血管及解除肠管痉挛，肝素全身抗凝、祛聚保守治疗； 同时去除诱发疾病，如治疗心律失常，防止其他部位的栓子脱落，相对缺血的肠管会随着侧支循环的建立而恢复血供。 治疗过程中密切观察病情变化，必要时重复血管造影。 介入治疗 ①经肠系膜上动脉灌注罂粟碱 肠 系膜上动脉留置导管，以30～60mg/h的速度输入罂粟碱，持续灌注24～48h后，再行造影，证实肠系膜血管扩张充盈、血栓解除后，才可拔管。经插管灌注罂粟碱无效或已有腹膜炎者，应即行手术