超声定位经皮肾镜技术治疗伴脊柱畸形上尿路结石.docVIP

超声定位经皮肾镜取石术治疗伴脊柱畸形上尿路结石 伴脊柱畸形上尿路结石是PCNL手术的难点，因为多数患者较难摆放俯卧位，常规X线定位变得困难，同时脏器的移位及变形，使得通道建立过程中邻近脏器的损伤发生率增加。为了评价伴脊柱畸形上尿路结石PCNL治疗的可行性及安全性，探讨治疗体位及定位方式。我们回顾性分析了自2003年8月~2009年5月35例伴脊柱畸形上尿路结石患者PCNL临床资料。 对象与方法 本组35例37侧肾脏。男19例，女16例。平均年龄32（22~64）岁。临床表现：腰痛19例、肉眼血尿16例。所有病例经B超、KUB、CT确定诊断。左侧21例、右侧12例、双侧2例，共37侧。鹿角状结石7例，多发结石21例，单发结石9例。结石长径平均 26.3(12~45) mm。X线片及CT重建诊断脊柱畸形。伴发脊柱畸形单纯左侧凸1例，单纯右侧凸2例，左侧凸合并前、后凸15例，右侧凸合并前、后凸17例。脊柱弯曲角度cobb角45度16例，cobb45度19例。脊柱凸向患侧20侧，凸向健侧17侧。患肾形态不规则的13侧（35.1%），位置明显移位的26侧（70.3%）。伴胸廓畸形31例（88.6%）。平时有气短的5例，行肺功能检查13例，通气和贮备功能下降的11例。尿细菌学培养阳性10例（28.6%）。 全麻，截石位。背部垫高贴合病人畸形的脊柱。膀胱镜下患侧逆行置入5F输尿管导管，膀胱内留置16F导尿管。根据脊柱弯曲的不同角度和方向改俯卧位、侧卧位或其他非常规体位，腹部垫高，在符合畸形的脊柱形态的基础上尽可能使患侧腰部展开以便操作。输尿管导管连接生理盐水，以50cmH2O压力滴注充盈集合系统。使用3.5MHz实时彩色多普勒超声检查了解肾脏位置、大小、有无变形、集合系统及结石情况，尤其注意观察肾脏与周边器官毗邻关系，选择目标肾盏时注意皮肤到目标盏的穿刺通道上避开邻近脏器，并使用彩超避开段叶间血管。对于此种特殊病例，穿刺部位不再局限于既往的穿刺区域。两步法建立标准通道：穿刺成功后先用筋膜扩张器扩张至16F，用输尿管镜检查通道建立无误或调整至恰当位置，再用套叠式金属扩张器扩张，逐步扩至21F，推入24F镜鞘，使用18F新型标准肾镜操作。腔内碎石应用EMS弹道联合超声碎石清石系统。术后即刻用超声检查有无结石残留，并确定是否需要另建通道取石。术后患侧输尿管顺行置6F双J管，肾脏留置14F专用气囊肾造瘘管。 结 果 35例患者全麻下应用实时彩超定位，一期成功建立24F标准皮肾通道，应用EMS气压弹道联合超声碎石清石系统。共实施37侧肾脏手术，双侧结石2例，间隔1周分2次手术完成。手术体位：俯卧位9侧，侧卧位14侧，其他非常规体位14侧：包括侧俯卧位12侧，斜仰卧位2侧。一期单通道手术34侧（91.9%），一期双通道手术3侧（8.1%）。通道建立时间（8.5±1.7）min，平均结石处理时间（39.3±14.6）min。一期PCNL结石清除32侧（86.5%），多期结石清除2侧，总净石率91.9%（34/37）。剩余3侧有残石患者门诊体外冲击波碎石或保守观察。2例输血患者。未发生脏器损伤和尿源性败血症病例。 讨 论 脊柱畸形侧凸的患病率约为1%，以先天性和神经肌肉性脊柱侧凸畸形为常见。但脊柱畸形多是侧凸和前凸或侧凸和后凸的结合，在额状面、矢状面和横断面上都存在有畸形，实际是一种复杂的三维畸形。严重脊柱畸形常引发胸廓变形，同时伴随的内脏移位或畸形增加了PNCL穿刺难度及邻近脏器损伤的风险。 脊柱畸形对全身的影响首先表现在对肺功能的损害。Cobb角是脊柱弯曲的角度，反映脊柱侧凸的严重程度。Cobb角小于45度时，大部分患者肺功能检查显示肺储备功能降低。特别是合并胸段畸形或合并前凸或后凸的严重脊柱侧凸，胸廓变形，胸腔变小，胸壁僵硬，肺顺应性下降，呼吸与循环阻力增加，肺～血液气体交换功能障碍，严重影响心肺贮备功能，明显降低手术的耐受性。本组病例中伴胸廓畸形31例（88.6%），平时有气短症状的5例，行肺功能检查13例，通气和贮备功能下降的11例。这部分病人如果采用常规硬膜外麻醉及俯卧位手术，将进一步加重心肺负担，增加麻醉及手术风险。所以本组麻醉方式全部采用气管插管全身麻醉，保证气道通畅，选择侧卧位及侧俯卧位为主的合适的手术体位，尽可能减少对胸廓的压迫。 脊柱畸形对PCNL手术的直接影响同样表现在手术体位的摆放，不同患者脊柱弯曲方向和角度不同，所以应根据脊柱弯曲角度分别采用不同的体位，包括俯卧位，侧卧位以及侧俯卧位等非常规体位。脊柱凸向患侧即结石所在侧的患者，患侧腰部躯体外展，患肾较易显露，容易获得满意的体位和穿刺碎石通道。而脊柱凸向健侧的患者，即凹向结石所在侧，患侧腰部躯体内收，胸廓与骨盆夹角小，操作空间范围明显变窄小，患肾位置深，不易固定，并且