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医保基金“溪水”流出监管 　　摘要：医保基金有一个非常有名的比喻，把医保基金比作“蓄水池”，形象地说明了医疗保险最基本的功能：为参保人员求医购药筹集并积累充足的资金，化解可能由此造成的经济风险。在没有医保的情况下，个人筹资范围和能力受到限制，往往难以抵御伤病风险，因病致贫、因病返贫在所难免。医疗保险因其能在更大范围实现筹资，所以能最大程度化解经济风险。 　　关键词：医疗保险统筹基金医疗费用 　　中图分类号：F840文献标识码： A 　　Abstract: the medical insurance fund is a very famous metaphor, the medical insurance fund as a reservoir, the image that the function of medical insurance basic: for the insured and the accumulation of medical drugs to raise sufficient funds, dissolve the resulting economic risks. In the case of no medical insurance, personal fund-raising range and ability is limited, often difficult to resist the injury risk, to shake off poverty, can hardly be avoided. Medical insurance because it can achieve financing in a wider scope, so to the greatest extent resolve financial risk. 　　Keywords: medical expenses of the medical insurance fund 　　中图分类号：C97文献标识码：A 　　在社会保险制度模式中，一个国家或地区的医疗保障水平，主要是指该国或地区的社会医疗保险提供的医药服务保障所覆盖的人口数量，提供的服务范围（种类），以及每一类医疗服务的基金支付水平。这三个方面分别对应医疗保障水平的三个维度：宽度、深度和高度。宽度一般可以用参保率来衡量，深度是指制度提供的医药服务的数量及种类，高度可以使用基金的支付水平来衡量，反映的是保障项目对特定医疗服务的保障程度。 　　在“全民医保”的背景下，我国医疗保障制度发展的核心任务是提高基本医疗保障待遇水平。然而无论是政策还是实践，绩效点都放在政策范围内统筹基金支付比例这一指标上。各类文件关于提高基本医疗保障水平的政策措施，也基本上从这一指标的影响因素展开，如继续提高住院医疗费用的统筹基金的支付比例，或者发展大病医疗保险，并与医疗救助相结合来提高重大疾病的基金支付水平。 　　这些政策与实践实际上仅仅关注医疗保障水平的第三个维度即基金支??水平，而忽视了第二个维度待遇给付范围。政策范围内的统筹基金支付水平是给定保障范围内的医疗保险基金支付水平，即政策性报销比例。其中，保障范围决定了统筹基金给付的医药费用范围，而起付线、封顶线、基金支付比例等政策参数决定了医疗保险基金支付水平。该指标并不能反映真实的医疗保障水平，因为保障范围之外的医药服务需要患者自付。有限的“政策范围”可以使得统筹基金支付的高水平成为可能，但是患者实际医药费用负担可能并没有减轻。更为严重的是，由于保障范围之外的医药服务不是由医保统筹基金结算和支付，医保的团购议价和控制医疗费用的功能就无法发挥，患者所面临的医疗费用上升的风险加大。 　　提高基本医疗保障水平需要以降低患者的实际医疗费用负担比例为归宿。医疗保障的实际补偿水平，是医保基金实际支付额度占就医全部医疗费用总额的比例。所以，提高医疗保障实际补偿水平不仅需要完善基金筹资机制，优化基金风险分摊效果，提高筹资水平，以及提高统筹基金支付比例，更需要适度扩展待遇给付范围，并完善医疗保险付费制度，提高医疗保险项目的费用控制能力。 　　由于实际补偿水平是政策范围内的基金支付额与全部就医医疗费用的比值，所以，政策范围内统筹基金支付比例与实际补偿率之间存在一定的差距。以城镇职工医保为例，虽然当前很多地方的住院医疗费用基金支付比例已经在85%以上，但是实际的补偿水平仍然不足70%。以实际补偿水平为指标可有效构建约束性指标，更好地指导提高医疗保障水平的工作。 　　单纯地强调通过提高医疗保险的待遇支付水平来提高实际补偿率，显然并不可行。因为，如果基本医疗保险政策设计不能够很好地控制患者和医疗费用提供方的道德风险行为，增加的支出可