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医学出版创新与挑战 　　互联网的出现全面地改变了我们的生活，医学出版也不例外。随着网络的普及，公众对专业知识的了解更加容易，新技术新成果经常出现在网站头条，有时医生反而是从他的患者那里听到最新的研究成果，这已经不足为奇。网络传播无疑起到了极大的推动作用，医学专业出版的阅读范围已经远远超越其常规的实验室和诊室，而逐渐影响到公众和政治领域。 　　不过，相比其他领域，网络时代带给医学出版的变化相对较少，医学杂志的出版模式还是沿袭以往的投稿、专家评阅的反复审稿和修稿过程。目前，全世界生物医学杂志已经超过25000种，并且还在不断增加，以心脏病方面的杂志为例，美国心脏学会在1950年建立了其旗帜性杂志Circula—tion（《循环》），此后又增加了另外5种著名杂志。近5年来，又新建了6种亚专业杂志。这些新杂志的投稿量不断增加，相应地，其稿件接受率也是连年下降。杂志通过这种古老的体系来控制稿件质量，力保呈现给读者的是最高水平的科学研究成果，其代价是发表过程漫长，并且仅有订阅用户才能阅读全文。这也是引发在线出版的主要原因。 　　许多人认为为了促进科学进步，科研结果需要在更大范围内分享。免费开放获取（free open access，open access目前多种译法，如开放获取、开放存取、开放访问，本文统一使用第一种译法）、开放数据和开放同行专家评阅意见自1980年以来就一直是业内讨论的主题，但是迄今为止，进展缓慢。互联网和智能手机、平板电脑等移动设备的发展使得医学信息的获取增加了更多的途径。一些专业杂志从90年代开始涉足在线出版，现在大多数杂志都拥有网络版。互联网的飞速发展加速了纯纸质阅读向纯网络阅读的转变。拿Circulation杂志来说，1995年开始在线订阅，到2005年已有80%的订户选取在线订阅，2013年更是增加到90%。其亚专业杂志的在线订阅率则更高，如Circulation：Cardiovascular Interventions已经有高达99%的在线订户，所以从2013年2月开始，该杂志只提供在线版本。 　　在线杂志出版有许多优点，对出版商来说，印刷和邮寄费用节省了。对读者来说，从投稿到出版的周期缩短了，文章一经接受就可以在线发表。在线发表??时也对论文长短（页面）不是那么敏感。对读者来说，信息提供得更迅速，特别是对那些使用移动通讯设备的人来说，可随时随地查阅。它的另一个不可取代的优势是音频和视频的提供，像技术、影像的优势尤为突出，像CT、MRI等结果的呈现，是纸质版无法比拟的。还有一点，该模式更方便读者对信息和数据的查询和分类整理。另外，在线杂志甚至可以根据读者阅读兴趣定制，只呈现读者感兴趣的主题。论文的格式也有更创新的形式，例如对新发现和新方法提供简短的报道，如果需要，其结果、原始数据等资料可以链接的形式提供。这不仅缩减了杂志的篇幅，并且使得在线阅读更便利快捷。此外，在线格式使得杂志由静态的信息提供平台移向互动性媒体。估计大约有10%的杂志现在已经使用诸如博客，Twitter和Facebook（二者均为美国知名社交网站，Circulation二者均有），读者可以对文章发表评论。还有一些专业网站（如介入医学网站：VuM）可提供某些手术病例的视频，读者有机会提问并得到作者的反馈意见。对于在线杂志来说，未来也可以考虑将这种新形式融入出版。互动模式出版的另一个魅力就是可以为读者提供更多的服务，如NEJM（新英格兰医学杂志），就有一个互动性板块，叫做互动医学案例（Interactive Medical Case），读者可以根据需要定制阅读内容，如诊断或者治疗，并就某一病例与作者互动。这种基于案例的互动阅读模式，对于读者专业知识的学习和提高非常有价值，可能暗示了新兴的杂志发展模式，如Circulation杂志计划近期推出介入心脏病难治案例分析专题，通过临床案例展现的方式在其Facebook上与读者展开交互性讨论。 　　当然，在线出版也有缺点，主要的制约来自财务方面，医学杂志经费来源于订阅费（单位和个人）、广告费、付费阅读、重印费等。订阅费和广告费是大头。目前，在线医学出版还无法弥补其在以往的印刷版广告费用上的收入损失。植入性和弹出性广告通常不受读者欢迎，药商和器械公司也不热衷于此。不过，有的杂志在线获取的普及反过来增加了实际的订阅量，这也在一定程度上弥补了其在广告收入上的损失。 　　其实，医学出版的变化将远超过在线领域。开放获取或者无限制的在线文章免费阅读仍然很有吸引力。首个免费数字杂志始于20世纪80年代末，至2011年已经占世界上所有发表文章的17.7%。首个医学开放获取杂志是Journal of Medical Internet Research，创立于1998年，其影响因子目前已达4.7。开放获取通常有两