局麻下小切口腹膜前修补治疗腹股沟疝临床分析.docVIP

局麻下小切口腹膜前修补治疗腹股沟疝临床分析 　　[摘要] 目的 探讨局麻下小切口腹膜前修补在治疗腹股沟疝中的优势。方法 回顾性分析106例腹股沟疝手术的临床资料，对治疗中应用局麻+小切口+腹膜前修补的预后情况进行荟萃分析。结果 106例均顺利完成手术，4例因术中疼痛追加麻药后减轻，术后6 h下床活动。术后住院时间1～3 d。术后尿潴留1例，出现阴囊水肿5例，出现局部慢性疼痛3例，无复发病例。结论 腹膜前修补更少对机体生理的干扰和排异反应，可同时解决腹股沟斜疝、直疝、股疝三种疝的疾患，局麻手术最大程度上规避了麻醉风险，小切口可明显减轻术后疼痛，减少并发症，缩短住院时间，节约医疗费用。 　　[关键词] 局麻；小切口；腹膜前修补；腹股沟疝 　　[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）05（b）-0066-02 　　无张力修补在腹股沟疝的治疗领域越来越普及，随着治疗理念的??新，腹膜前修补也逐渐取代网塞修补成为主要术式，明显降低了疝的复发率。同时小切口和局麻应用更加人性化，既减轻了患者疼痛，又减少了对心肺功能的干扰，降低了医疗费用，已经在临床上开展并显现出它的优势。为了探讨局麻下小切口腹膜前修补在治疗腹股沟疝中的优势，该院2009年10月―2012年10月采用局部浸润麻醉下小切口前入路行腹膜前修补治疗腹股沟疝，已经完成了106例，疗效满意，报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选择在疝与腹壁外科手术的腹股沟疝患者106例。其中男87例，女19例。年龄23～88岁，平均59.5岁。其中单侧疝83例，双侧疝23例，同侧直疝和斜疝的复合性疝11例（术中发现）；初发性疝88例，复发性疝18例。疝囊分型为：Ⅰ型45例，Ⅱ型32例，Ⅲ型14例，Ⅳ型15例[1]。伴有高血压病、心脑血管疾病、老年慢性支气管炎、前列腺增生、糖尿病、肝硬化腹水、偏瘫等疾病者73例。发病时间3个月～28年。 　　1.2 方法 　　1.2.1 术前准备 常规术前检查，有内科疾病者先予治疗控制，术晨禁食，不用镇痛镇静药。 　　1.2.2 麻醉方法 使用1%利多卡因在内环口、外环口上方皮下及肌肉层注射，沿预切口方向皮下皮内注射，术中于疝囊颈处腹横筋膜下再注射麻药。高龄和合并心肺等疾患者心电监护。 　　1.2.3 手术方法 从内环体表投影向耻骨结节方向作一斜形切口，长约2～3 cm，逐层分离后打开腹外斜肌腱膜，其深面钝性分离，保护髂腹下神经和髂腹股沟神经，切开内环内侧精索根部与腹横筋膜所形成的“颈-肩结合部”，找到疝囊，辨别是斜疝、直疝还是斜、直复合疝，并仔细分离内环口，小疝无需横断，大疝囊横断后近端缝合关闭，远端切除或不作处理。沿疝囊切开腹横筋膜1圈，找到腹壁下动脉，并在其下分离，显露出腹膜外脂肪层，在腹横筋膜深面，创建足够大的腹膜前间隙，并充分使精索与疝囊分离，使精索紧贴腹壁肌层，达到“精索腹壁化”。将椭圆形或圆形补片置入、展平，完全覆盖整个耻骨肌孔，缝闭内环口并与补片固定。常规平片修补腹股沟管后壁，平片在耻骨结节和内环口各固定一针，关闭腹外斜肌腱膜，可吸收线皮下缝合皮肤。术后切口沙袋加压8 h。 　　2 结果 　　106例均顺利完成手术，4例因术中疼痛追加麻药后减轻，余102例麻醉效果满意，手术时间21～83 min（平均38 min）。术后6 h即可下床活动。术后住院时间1～3 d（平均1.5 d）。术后尿潴留1例（为重度前列腺增生患者）。术后均切口疼痛轻微，未用止痛治疗。5例出现阴囊水肿，硫酸镁外敷治疗后缓解，未出现皮下血肿、切口感染。所有患者均痊愈出院。随访2～35个月，3例出现局部慢性疼痛，1例封闭治疗2次后缓解，2例口服止痛药物后缓解。无复发病例。 　　3 讨论 　　无张力疝修补中腹膜前修补已经成为了腹股沟疝的发展趋势，因为补片放置在腹膜前，远离皮肤，更少对机体生理的干扰[2]，而且随着修补材料的轻量化，患者的排异反应更轻。同时平展开的补片可以覆盖整个耻骨肌孔已存在或潜在的缺损，一次修补可解决同侧腹股沟斜疝、直疝、股疝的疾患[3-4]，是这一术式优越于传统网塞式、平片式和有张力修补的地方。 　　对于高龄病人或合并严重内科疾病的病人，腹股沟疝的手术风险已经居于次要地位，而麻醉风险上升到围手术期的首位，常规采用连续性椎管内麻醉或全身麻醉对机体生理影响大，因而风险也大。而采用局部浸润麻醉，使麻醉制剂仅作用于狭小的局部区域，对患者体位要求不高，对机体作用微小，尤其适用于上述麻醉风险大的病人，随着对腹股沟区解剖的深入了解，局麻效果也能达到良好的麻醉状态，使患者在无痛下顺利完成手术。我们的体会，局部浸润麻醉应该找准麻醉给药点和延伸麻醉的方向，首先在髂前上棘内上方1 cm进针至内