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麻醉术前评估戒烟时机把握 　　【摘要】对于麻醉医生来说，吸烟是增加麻醉风险及术后心血管和肺部并发症的一大原因，因此，术前患者的吸烟管理是麻醉医生减少麻醉风险及改善患者预后的一个重要措施。麻醉医生利用自身优势，配合适当的辅助措施，可以在围手术期患者戒烟教育中发挥巨大的作用。 　　【关键词】麻醉；吸烟；术前访视 　　1概述 　　吸烟是与心血管疾病和慢性呼吸系统疾病密切相关的危险因素[1]，不仅影响心肺功能，还影响麻醉时的全身血液动力学。药理学的发展已经在尼古丁成瘾的治疗方法上取得了一定的进展。因此，美国国家肿瘤研究所和医疗护理研究委员会都反复强调尼古丁依赖的正确治疗是预防吸烟相关疾病的重要组成部分。以往大多数尼古丁依赖的治疗由不同专业和水平的临床医师、护士和医疗辅助人员完成，连贯性不强，距离最优治疗还有差距。现在的研究成果表明：优秀的戒烟策略不能脱离它的医疗体系，也就是说所有的医疗服务者、管理者的知识更新才是患者戒烟成功的关键。 　　临床医生不能有效干预戒烟的障碍主要在于缺乏必需的技巧、戒烟相关知识的局限、在工作中缺乏支持、以及对医生这一身份的利用不足[2]，而麻醉医生作为一支独立而特殊的医疗力量，有义务和独特优势为手术患者的戒烟做出贡献。因此麻醉医生在未来的围手术期戒烟活动中，不仅仅是简单的被动接受咨询，还要更加积极的去评估、建议、协助吸烟患者主动戒烟，降低吸烟相关疾病的发病率和死亡率。 　　2吸烟与麻醉 　　吸烟者的心血管和呼吸功能管理对麻醉医生来说是一种挑战。烟草中的很多成分可以升高血压、心率及全身血管阻力，这些成分混合后能干扰氧的摄取、转运和向终末器官的运送。吸烟者术中心血管和肺部并发症是正常人群的2-5倍。这些问题和动脉硬化及免疫功能抑制交织在一起在某种程度上增加了炎症反应的程度。 　　麻醉诱导和气管插管的固定也会产生一些并发症，如咳嗽、呼吸困难、支气管痉挛、喉痉挛，这些会很快导致低氧血症、心率增加和神经内分泌物质的增多。吸烟或被动吸烟者的肌松药代谢也会发生改变[3]，并且，由于吸烟者暴露在挥发性麻醉剂后血清无机氟化物的浓度明显高于非吸烟者，他们对吸入麻醉剂的代谢会更快[4]。尽管吸烟不增加吸入麻醉的风险，但它增加气道黏液，减少纤毛的运动，阻碍肺泡巨噬细胞的功能，这些都被证实与术后肺部感染的高发病率有关[5]。事实上，吸烟者全身免疫功能下降，在伤口感染、伤口愈合障碍、伤口裂开、吻合口漏等方面发病率显著增高[6]。相对例外的是，吸烟者术后恶心和呕吐出现较少。 　　尽管戒烟的好处人人皆知，但何时戒烟才能取得好的外科预后尚待研究[7]。在理想状态下，术前6-8周戒烟效果最好，因为这样可以提高肺功能和免疫功能，促进伤口愈合，降低围手术期并发症率[8]。另外，尽管有报道认为戒烟不满8周的吸烟者术后肺部并发症增加，但现在的研究表明戒烟不满8周的吸烟者与继续吸烟者相比，肺部并发症率并不高于后者。 　　总之，戒烟时间越长外科预后越好，这一点认识日趋统一。 　　3干预策略 　　麻醉医生对尼古丁依赖患者的态度直接影响了戒烟效果[9]。因此，不太可能所有的麻醉医生在参与吸烟教育上有同样的成果。但是，不管怎样，麻醉医生的适当干预对个人和公众健康的影响很大。 　　对于麻醉医生来说，第一步就是要确认谁在吸烟，吸烟是否影响了他的生命状态，这可以应用一个比较客观标准或者用一个健康状态评价方法。一旦确定了患者的吸烟状态，麻醉医生就应该查明患者吸烟的详细情况，包括烟草种类，吸了多长时间，每天几包，同时要测试一下他的尼古丁依赖程度，用来判断尼古丁依赖的严重性和戒烟一年的可能性。尽管这很琐碎，但这些工作并不占用太多的医疗时间，而且可以判断哪些患者会从戒烟中获益。 　　下一步就是确认患者是否做好了戒烟的准备。我们可以用一些正式的语句来开始谈话，如“这是关于你健康的最重要的决定。”或者“这样做你可以降低围手术期的风险”。如果一个患者同意戒烟，我们可以确保他手术前24-48小时不吸烟。为了让戒烟过程更加顺利，麻醉医生应该联系患者的首诊医生，考虑是否需要适当给患者一些药物治疗，如尼古丁替代（贴剂、口香糖，吸入剂，鼻腔喷雾剂，甚至联用缓释尼古丁等）。 　　对于那些不准备近期戒烟的患者来说，麻醉医生应确定其戒烟的障碍在哪里，并且向患者详细说明吸烟会怎样提高麻醉的风险及增加麻醉的并发症。如果患者已经存在因吸烟而恶化的并存病（如反应性气道病或肺气肿），或者吸烟有害于家人（如家人有哮喘或反复发作的中耳炎等），麻醉医生应该强调这些事实。不管患者是否决定戒烟，一些术中和术后的措施仍需使用。吸入麻醉剂和支气管扩张剂是等效的，而七氟醚对气道刺激性小，可以使插管顺利进行并维持麻醉深度[10]。另外，戒烟患者术后的恶心与呕吐发生率较高，麻醉医生应该充分考虑到