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甲状腺危象 甲状腺危象是指甲状腺功能亢进症的临床表现有急剧的致命性加重，病情危重，病死率较高，本症可发生于任何年龄，但以中老年为多见，儿童少见，迄今文献报道仅有数例，最小者仅三四岁。 一、发病诱因 1.感染 是最常见的诱因，约4/5的内科危象是由于感染引起，主要是上呼吸道感染，其次是肠道和泌尿道感染，其他如皮肤感染等均少见。 2.应激 如强烈的精神刺激、过度劳累、心绞痛、分娩、严重的药物不良反应等。 3.不适当停用抗甲状腺药物，突然停用碘剂，甲状腺滤泡上皮细胞内碘浓度减低，抑制甲状腺结合蛋白水解的效应消失，甲状腺内原来储存的碘有能合成激素释放入血，病情加重。而不规则的使用或停用硫脲类抗甲状腺药物引起甲亢危象的很少见。 4.131I治疗较重的甲状腺功能亢进症，或甲状腺肿大较明显者，在用药后1-2周可发生甲亢危象， 5.手术甲亢患者在手术后4-16小时内发生危象者，要考虑危象与甲亢有关，而危象在16小时以后出现者，尚需寻找其他原因 6.其他原因，甲状腺活体组织检查、过多或过重触摸甲状腺，均可使用大量的甲状腺激素在短时间内释放入血，引起病情突然加重。 二、临床表现 1.典型的甲亢危象 a.高热:本症均有体温急剧升高，高热常在39 ℃以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而可闭汗，皮肤苍白和脱水。高热是甲亢危象的特征性表现，是与重症甲亢的重要鉴别点。 b.心率超过160次/min，心脏搏动强而有力，部分患者可有心律失常（如期外收缩、心房颤动、心房扑动、室上性心动过速、房室传导阻滞，以及心力衰竭） c.恶心、呕吐频繁、食欲急查、腹痛腹泻常是本症的早期表现，脱水、电解质紊乱。 d.精神神经障碍、焦虑、极度烦躁不安、瞻望、昏睡、甚至昏迷。 2.先兆危象 a.体温在38-39℃。 b. 心率超过120-159次/min，也可有心律不齐。 c.食欲不振、恶心、大便次数多、多汗、体重减轻。 d.嗜睡、焦虑、烦躁、危急预感。 3.不典型的甲亢危象 a.心血管系统：心房纤颤、心力衰竭等。 b.消化系统：恶心、呕吐、腹泻、黄疸等。 c.精神神经症状：精神变态或淡漠、木僵、嗜睡、反应迟钝、昏迷。 d.体温过低、皮肤干燥无汗等。 三.诊断精要 任何一个甲亢患者，当病情加重，均应想到有甲亢危象的可能。目前甲亢危象无一诊断标准，不同的地区和不同的医生，有不同的认识和标准。 1.甲亢危象的诊断主要根据临床症状和体征，患者应有甲亢病史和特征体征，如突眼、甲状腺肿大，血管杂音以及胫骨前粘液性水肿等表现对诊断有帮助。 2.体温超过39 ℃，心率超过160次/min，大汗、烦躁等。 3.血清T3、T4、rT3升高，FT3、FT4增高更明显些。甲亢危象患者的血中甲状腺激素测量水平可以不一致，有的作者认为，在危象时，患者血中甲状腺激素水平比无危象时高。也有的作者见到甲亢危象时甲状腺激素并不明显增高。所以，测定血中甲状腺激素对甲亢危象的诊断帮助不大。而当监测甲状腺激素水平显著高于正常时，对诊断和判断预后有一定意义。 四.治疗精要 祛除诱因，积极治疗甲亢是预防甲亢危象发生的关键，若有先兆危象即应积极处理。抑制甲状腺激素的合成、减少甲状腺激素的释放、并拮抗甲状腺激素的作用。 五.处方选择 处方1：丙基硫氧嘧啶首次剂量600mg，口服或经胃管注入，质醇每日200-400mg，静脉滴注；或地塞米松10mg-30mg滴注；普萘洛尔（心得安）20-40mg口服，每4-6小时一次。 处方2：甲巰咪唑（MM）60mg口服或经胃管注入。 处方3：复方碘液，首剂30-60滴，以后每6-8小时5-10滴。 六.经验指导 1.抑制甲状腺激素的合成，此项措施应在确诊后立即并最先进行。首选丙硫氧嘧啶（PTU），无PTU时可用甲巰咪唑。继用PTU 200mg或MM 20mg每日三次口服，待症状缓解后减至一般剂量。 2.服PTU后1-2小时再加用复方碘液，抑制甲状腺激素的释放，或碘化钠0.5-1.0g加入10%葡萄糖盐水中静点12-24小时，视病情逐渐减量，一般使用3-7天。 3.危象时糖皮质激素需要量增加，其还有抗高热、抗过敏、抗毒素、抗休克等作用，尤其有高热虚脱或休克的患者更应使用糖皮质激素，病情好转后逐渐减量，译致停用。应警惕引起二重感染的可能。 4.降低周围组织对甲状腺激素的反应性药物，B受体阻断药物心得安，不仅可抑制甲状腺激素对周围交感神经的作用，且可立即阻止T4转变为T3，可口服心得安或1-5mg加入葡萄糖液20-40ml缓慢静脉注射。严重心力衰竭、房室传导阻滞和哮喘者慎用。 5.清除血循环中甲状腺激素：经上述治疗后效果仍不明显，血中T3、T4升高较著，病情较重者可应用血浆置换及腹膜透析以清除血中过量的甲状腺激素。 6.对高热患者应采用物理降温和化学降温，如冰袋、酒精擦浴，必要时考虑