疑似心肌病变患者“心”理念.docVIP

疑似心肌病变患者“心”理念 　　【关键词】心肌病；精神；心理；焦虑 　　目前，心血管疾病合并精神心理障碍在临床非常常见，也就是所谓的“共病”。在门诊和住院的患者中，发病率很高。这部分患者往往临床表现不典型，治疗相对困难，社会功能较难恢复，应引起临床工作者的高度重视。 　　在心理异常的患者中，初发和再发心血管事件的相对危险度明显升高，与已经明确的冠心病危险因素相当，因此，单纯治疗心血管疾病很难奏效，需要临床医生能够及时准确识别，进行心理方面的干预和疏导。 　　初识疑似心肌病变的患者 　　患者，男，23岁，以“间断心悸、胸闷5年，加重1年”入院。5年前因受凉后出现咳嗽发热，体温波动在37.5～38℃，当地医院诊断为“上呼吸道感染”，给予红霉素、感冒清热冲剂等药物治疗，3天后体温正常，咳嗽消失。患者仍有头晕、恶心、心悸的症状，持续1小时不缓解，继续到当地医院就诊，测谷草转氨酶和谷丙转氨酶以及磷酸肌酸激酶轻度升高，心电图显示有单发室性早搏，当地医生诊断“急性心肌炎不除外”收入院。给予肌苷、维生素C、氨酰心安和消心痛等药物治疗3周，复查谷草转氨酶和谷丙转氨酶以及磷酸肌酸激酶等指标均正常，胸部X线及其他常规检查均正常，心电图正常，当地医生嘱限制日常活动避免劳累后出院。此后规律服用上述药物，患者有间断心悸、胸闷，无规律发作，持续时间数分钟至半小时不等，自服氨酰心安和消心痛后症状可逐渐缓解。患者自觉上述症状进行性加重，发作频率逐渐增多，体力下降，伴有头晕乏力。于4年前到北京多家医院就诊，先后疑诊为“病毒性心肌炎、心肌病、心肌致密化不全、不良窦性心动过速”等，给予辅酶Q10、比索洛尔和1，6二磷酸果糖及多种中成药治疗，疗效不明显。1年前患者于夜间再发胸闷，自觉呼吸困难，自服上述药物无效，再到当地医院查心电图为窦性心动过速、ST段轻度改变，肌钙蛋白阴性，诊断急性心肌梗死不除外。行冠脉造影显示左主干、前降支、右冠、回旋支各主要和次级血管通畅，未干预出院。此后上述症状时有发作，自觉较前频繁，为进一步治疗，患者于1周前来我院就诊。 　　回归病例 综合分析 　　面对这样的患者，对于心内科医生来说，我们首先应该总结患者的病例特点，以及患者反复发病的原因：患者为青年男性，反复发作心悸、胸闷，于上呼吸道感染后出现此症状，反复检查缺乏病毒性心肌炎的证据，后怀疑心肌病变，多次检查仍缺乏客观证据。为明确诊断数年来患者辗转于多家医院心血管科就诊，反复进行各项检查。患者症状进行性加重，不能完成学业休学在家，后连日常生活都不能自理。夜间多次发作心悸、胸闷，伴有恐惧感，心血管对症治疗效果差。冠脉造影显示主要血管通畅，心脏超声显示心脏结构功能正常。24小时动态心电图显示有两阵窦性心动过速，持续时间较短，室性早搏低于3%。 　　总结病例特点： 　　经多次用药治疗，患者仍有胸闷、心悸的症状，间断发作，持续数分钟，突发突止； 　　发作时给予β受体阻滞剂及硝酸酯类药物症状改善不明显； 　　睡眠差，伴恐惧和烦躁不安。 　　排除诊断 最终确诊 　　由此，我们在“双心”门诊进行层层排查，经联合讨论分析，明确诊断患者为中度焦虑状态，精神心理问题突出，睡眠差，多次行有创诊断治疗病情恶化，需干预精神心理问题。遂对患者进行心理疏导，同时给予抗焦虑、改善睡眠药物治疗，严密监测心脏情况，肝、肾功能。3周后，患者的恐惧、烦躁症状明显缓解，自述睡眠、饮食状况改善，胸闷、心悸症状明显减轻，5周后患者自觉喘憋、乏力、头晕等症状缓解出院。 　　虽然这位患者的诊治暂时告一段落，但是我的心情还是非常的沉重。在临床工作中，在“双心”门诊，我经常会遇到伴随心理疾病却表现躯体疾病的就诊者，他们当中很多人都是经过多次就诊，多项的重复检查，病情还是越来越严重，原因是“诊断不清”。所以，不管是工作在社区的全科医生，还是工作在三级医院的专科医生，都应该提高警惕，多了解一些精神心理方面的知识，不仅仅要医“病”，更要医“人”。 　　与心血管相关的心理问题 　　以“心血管症状”就诊的“精神心理疾病”患者在门诊也很常见，其根本的原因可能是抑郁、焦虑或躯体化障碍。躯体化指患者陈述和查体时认为躯体不适或症状的倾向，但无相应躯体患病的证据，患者通常将躯体不适归咎于躯体疾病，并以此向内、外各科求助。一般认为这是个体对心理社会应激的一种独特的反应形式。 　　本文患者呼吸道感染后出现心悸，当地医生怀疑为心肌炎，因缺乏证据反复排查，导致患者处于医源性应激状态，后者致使临床症状更为严重并复杂化，而临床医生继续尝试找到客观症状不断进行其他检查，从而使临床诊疗进入负性循环中。 　　如何识别“共病”患者 　　存在精神心理问题的心血管疾病患者多见于：（1）因躯体化症状反复就诊，往返于各个医院，重复检查无器质性心脏病证据者；（2）患者有心脏病，且心电图、心脏超