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26例三踝骨折内固定治疗体会 　　摘要：目的探讨三踝骨折行内固定治疗的疗效，并作出分析。方法选取26例三踝骨折患者为研究对象，行切开复位内固定治疗，回顾性分析患者的临床疗效，同时做出总结。结果全部患者的临床治疗效果显著，以Olerud-Molander的评分标准为基础，对临床疗效作出评价，患者恢复优良率达到87.5％。结论积极有效的术前诊断和手术方式，有效的骨折复位内外固定，提高了手术治疗的疗效，降低并发症的发生率，并促进了脚踝功能的恢复。 　　关键词：三踝骨折； 踝关节； 手术治疗 　　踝关节骨折是创伤骨科中最常见的骨折之一，而三踝骨折是严重而复杂的关节内骨折，除了外踝骨折，其造成踝关节分离和三角形下胫腓韧带损伤的外侧脱位后唇骨折移位的胫骨关节面情况最为严重。关节内骨折要求进行生理解剖复位，坚强内固定，修复韧带损伤，因此需进行早期功能锻炼，以防止创伤性关节炎的发生。自2011年1月~2013年12月我们共对26例三踝骨折进行手术治疗，现分析如下： 　　1资料与方法 　　1.1 一般资料本组26例患者，男14例，女12例。年龄21～68岁，平均42岁；其中21～40岁13例，占50％。骑自行车跌伤l0例，机动车损伤10例，高处坠下伤4例。左踝17例，右踝9例。合并下胫骨分离16例。开放伤2例，闭合损伤24例。据Danis-Weber分类法[1]，本组B型10例，C型16例。所有患者均采取切开复位内固定术。对患者术前完善相关检查，摄X线片以及踝关节CT片以了解骨折损伤的类型、程度、移位情况，下胫腓联合分离程度。2例开放性骨折急诊清创缝合，石膏托临时固定，伤口条件改善后二期手术治疗。其余所有病例在伤后l0～l2d。 　　1.2 方法 在持续硬膜外麻醉进行手术。在伤肢大腿中部行气囊止血带绑定。对于开放性骨折，手术方式取决于开放性伤口的位置，一般情况下优先选择清创的手术方式，适当延长或扩大手术切口。对于闭合性骨折，根据踝关节骨折的位置选择手术方式和体位的摆放。如果骨片位于胫骨远端以外，应取侧卧位，患侧位于上部分，行皮肤的腓骨外侧切口，切开皮下组织，显露腓骨肌，切开肌鞘，分离肌肉间隙，两侧牵开腓骨肌肉，充分暴露术野，在整个跟骨横穿一斯氏针，在跟骨牵引的情况下展露胫骨关节，进行后脚踝的复位，首先植入一个克氏针进行固定，然后选取尺寸合适的钻头从后到前钻孔，拧入合适的长度的拉力螺钉，进行脚踝松质骨的固定。对胫骨关节面进行检查，去除克氏针内固定和跟骨牵引销。然后沿腓骨和外侧切口，复位后植入4孔或者是6孔的解剖型钢板或接骨板，在上下胫腓联合约1.5cm处，经接骨板的1孔，在其完全背屈的情况下，从外部向内部钻孔，然后拧入长度适宜的加压螺钉1枚，然后按照顺序上好其余三个或五个普通的螺钉。外踝的固定螺钉不能穿过外侧关节面。取平卧位，以内踝为中心作弧形切口，暴露内踝以及三角韧带，进行复位；在胫骨的纵向轴线与内踝外周尖端的45°角上钻一个孔，然后拧入加压螺钉1根。松解止血带，进行止血后彻底冲洗伤口。关节活动度经检查后在正常范围内，并且内固定稳定，采用非侵入性的可吸收线缝合修复撕裂的韧带和关节囊，进行切口的逐层缝合，放置消毒敷料的引流条并行无菌包扎。小腿进行6~8W的U型石膏或石膏托外固定。若后踝骨片处于踝关节内侧，患者取仰卧位，先屈膝后，行内后侧切口露出踝关节，再伸展膝关节，行外侧切口充分暴露外踝以及腓骨，余下采用相同的方法。 　　1.3结果本组26例患者24例获得随访；随访时间4～22个月，平均14个月。根据Olerud-Molander评分标准[2]，优12例，良9例，一般3例，优良率为87.5％。 　　2讨论 　　三踝骨折是一种严重的踝关节损伤，往往是联合外力致伤的结果， 多见于AO分型中的B 型和C型， 较少见于A型一作者认为尽管X线片在三踝骨折脱位的诊断、分型中起重要的作用，但也不要完全依赖X线片，三维CT可提供全面准确的信息。熟练掌握三踝骨折的手术适应症，包含：①非反复整复后的闭合复位失败；②后踝骨折程度超过胫骨远端关节面约1/3；③外踝发生位移距离大于2mm或以上；④pilon垂直压缩骨折；⑤骨折开放性伴脱位。符合上述条件中三条或以上的患者应及时行手术治疗[3]。 　　2.1 外踝的处理有研究[4]发现，切断内踝或者是三角韧带不会使踝关节不稳定，但剪断外侧副韧带则会发生约30°的外翻畸形，若剪断外踝则会发生显著的外翻畸形和旋转。因此，外踝的处理是否适当会对患者术后的预后产生影响。在外踝的整复过程中，应该对是否外侧副韧带撕裂损伤进行探查，及时发现和修复韧带，以保证踝关节手术后的稳固性。此外，对于正常的横向外翻角度，需要进行重要的维护。保持在10~15°为正常，若不能达到解剖复位，造成这个角度过小，制约了距骨的活动；若这个角度过大，在踝关节在活