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老年股骨转子间骨折治疗选择及疗效分析 　　摘要：探讨不同方法治疗老年股骨转子间骨折的临床资料及其随访结果，为临床选择合适的治疗方法提供依据。方法：采用回顾性分析的方法，抽取自2008年1月至2013年12月治疗老年股骨转子间骨折217例，其中保守治疗34例，动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）内固定组64例，股骨近端抗旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）组89例，人工股骨头置换组30例。分别对4组患者手术创伤、术后恢复及并发症等进行统计学分析，结果：全部病例随访14～21个月，平均17.3个月。保守治疗组：髋内翻7例，患肢短缩11例，因心脑血管并发症死亡3例，平均下床时间4.6个月，疗效均比手术组差。手术治疗组均获得骨性愈合，在非负重行走时间、住院时间、临床愈合时间方面，人工股骨头置换组比DHS组、PFNA组短；PFNA组比DHS组短，差异均有统计学意义。术后12周，人工股骨头置换组在关节功能恢复方面比DHS组、PFNA组好；DHS组与PFNA组之间Harris评分差异无统计学意义。术后DHS组比PFNA组并发症发生率高，差异有统计学意义；人工股骨头置换组和DHS组、PFNA组之间并发症发生率差异无统计学意义。结论：保守治疗，肢体制动和长期卧床并发症较多，肢体短缩、髋内翻发生率较高。PFNA可以作为老年性股骨转子间骨折优先考虑的手术方案。DHS比较适合于基层医院、A1型骨折及骨折部位在PFNA入钉点附近；而人工股骨头置换术是治疗粉碎性不稳定型并（或）高龄严重骨质疏松性转子间骨折的理想方法之一。 　　【关键词】老年人；转子间骨折；骨折内固定术；病例对照研究；疗效分析； 　　转子间骨折为老年人常见的一种创伤，随着社会人口老龄化，其发生率还会不断增加。90%的髋部骨折发生于65岁以上的老人，其中3/4发生于女性[1]。老年患者由于其生理机能衰退，伴发疾病及手术并发症增多，病死率高，治疗手段及围手术期处理非常重要，值得探讨。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 纳入标准：年龄大于65岁；临床症状、体征符合股骨转子间骨折表现，具有影像学诊断依据；X线证实为非病理性骨折。采用回顾性分析的方法，收集我院骨科自2008年1月～2013年12月收治的转子间骨折病人，纳入符合标准的217例。排除标准：失访病例；骨不连或病理性骨折；精神病患者；先前同侧髋部有骨折或手术史。217例中男56例，女161例，年龄65～95岁， 平均77.6岁。AO分型：A1型骨折76例；A2型骨折102例；A3型骨折39例。致伤原因：行走跌伤156例，机动车撞伤23例，非机动车撞伤26例，其他原因致伤12例。其跌倒原因与原发病及步态异常有关，伴心脑血管疾病87例、糖尿病13例、视力听力障碍9例、骨关节疾病34例。损伤合并腕部骨折6例、脊柱骨折7例、肱骨近端骨折9例、肋骨骨折3例。 　　1.2 治疗方法 　　1.2.1 保守治疗34例，对于无移位的稳定型骨折采用外展伸直位皮牵引[2]，每2周复查一次X片，对复位和牵引重量动态调整。一般牵引6～8周，观察骨折线消失，证实骨折愈合，去除牵引，逐渐增加活动。有手术禁忌症的患者，长期卧床肢体无法活动的病人，估计骨折愈后根本无法行走的病人，无需牵引或短期皮牵引，止痛对症，加强护理防止发生褥疮，鼓励尽早坐起。 　　1.2.2 手术治疗 　　术前标准的X线片包括正位双侧髋关节片，对骨折无移位而X线显示阴性，但主诉髋部疼痛并体检高度怀疑时需行CT或MRI检查。入院后给予卧床牵引，尽量维持患肢外展中立位和肢体长度。完善术前检查，积极治疗合并高血压、糖尿病、脑血管等疾病。对有水、电解质及酸碱失衡和贫血的病人予以纠正；慢性支气管炎、肺气肿、肺心病，不管有无肺部感染存在，都应常规行抗感染治疗；下肢深静脉血栓形成，为髋部骨折常见并发症，术后常规抗凝治疗，早期主动活动。手术时机的把握，Kenrora等研究显示，伤后24h内手术死亡率明显增加。待病情稳定后，患者在3-7d内行手术治疗。 　　1.2.2.1DHS组64例，病人仰卧于手术床，先行闭合复位，恢复股骨颈的前倾角及颈干角。C臂X线透视满意后，取股外侧直切口，自大转子下2 cm处向远端做长12～16 cm纵行切口，显露股骨粗隆及股骨近端。于大转子下2～3 cm处钻孔，以135o导向器引导下由股外侧向股骨头颈钻入克氏针，使其正位在头颈中、下1/3，侧位在股骨颈中央，沿克氏针方向用DHS空心钻扩大针道，测量长度后拧入主钉，其钉头达股骨头皮质下约10mm，放置带套筒的接骨板，远端钻孔、攻丝，置入长度合适的加压螺钉[3]。 　　1.2.2.2 PFNA组89例：闭合复位后，患侧臀部垫高，由大转子顶点以上取外侧纵切口。分开臀中