ACEI联合ARBs在降低糖尿病肾病患者肾损害中作用探讨.docVIP

ACEI联合ARBs在降低糖尿病肾病患者肾损害中作用探讨 　　摘要：目的 拟对血管紧张素I转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors， ACEI）以及血管紧张素II受体抑制剂（angiotensin receptor blocks， ARBs）在改善糖尿病并发肾病患者肾功能的机理进行研究和探讨。方法 本院收治的糖尿病合并肾病患者44例，其中伴高血压患者40例（91%），高血脂21例（48%），缺血性心肌病5例（11%）。入院时尿蛋白+2例，++31例，+++11例。治疗：入院后采用卡托普利（Captopri）及氯沙坦（Losartan）治疗，每3h测一次血钾浓度，每8h尿检一次。记录：记录1w内患者血钾波动情况及尿检情况。动物实验：80只SD糖尿病模型大鼠随机分为ACEI联合ARBs治疗组，ACEI治疗组，ARBs治疗组及对照组，每组20只。通过文献查得用药剂量后分别给予各用用药，对照组给予生理盐水，每4h收集大鼠尿液1次检查蛋白情况。分别于1w，2w后每组取10只大鼠灌注取肾，切片行HE染色后观察并记录肾小球、近曲小管、远曲小管和集合管改变。结果 采用ACEI及ARBs联合治疗患者在1w内尿蛋白明显好转，阴性为37例（84%），7例（16%）为+。ACEI及ARBs联合治疗SD糖尿病模型大鼠肾小球形态正常，近曲小管与远曲小管形态均正常，血管基底膜完整。ACEI组肾小球形态正常，近曲小管与远曲小管呈轻度挛缩状，血管基底膜正常。ARBs组与对照组肾小球形态显著改变，近曲小管与远曲小管均发生明显迂曲，血管基底膜局部缺失。结论 ACEI联合ARBs通过缓解血管平滑肌痉挛改善肾小球，近曲小管与远曲小管的滤过率，改善并保持了血管基底膜的完整，从而减少了蛋白的滤出，达到治疗蛋白尿的目的。 　　关键词：ACEI；ARBs；糖尿病 　　随着生活水平的提高，糖尿病日渐成为一种新的流行病，糖尿病的各并并发症严重影响着患者的生活和健康。血糖增高后，肾小球内的氧自由基也相应增多，对血管内皮细胞和基底膜产生损伤，刺激肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system， RAS），使得近曲小管-肾小球-远曲小管产生痉挛，血液流经时间增长而加重蛋白尿的产生，ACEI与ARBs联合用药治疗糖尿病肾病已有报道[1，2]。本研究以抑制RAS的ACEI以及ARBs对糖尿病性肾病患者进行治疗，并进行了一系列动物实验，取得了良好的效果。 　　1临床资料 　　本研究着重于糖尿病性肾病的治疗，在选择临床资料上糖尿病发现时间一定要早于肾病的发病时间，即首次发现糖尿病时尿蛋白呈阴性，并排除其他原因所致的肾病。而糖尿病的I型与II型均可考虑，其目的在病理变化的单一化，以便于分析。蛋白尿是糖尿病严重的并发症之一，长期大量蛋白尿除造成低蛋白血症外，还可造成肾小球和肾小管的毒性和炎症反应。 　　2药物的选择 　　ACEI以及ARBs目前是治疗心血管疾病的一线药物[3-5]，其机理在于抑制RAS的链式反应，阻断血管紧张素的生成及其与受体结合，成其是血管紧张素II（angiotensin II， AngII），AngII的生理作用90%是通过激动AT1产生的。主要作用有以下4点：①AngII直接促进全身微动脉收缩，使血压升高，也可促进静脉收缩，使回心血量增多。②AngII作用于交感神经末梢的突触前AngII受体，使交感神经末梢释放递质增多。③AngII作用于中枢神经系统下丘脑、延脑部神经元，前者通过丘脑-垂体系统促进神经垂体释放血管升压素，并增强肾上腺皮质释放激素的分泌和作用，后者使颈动脉窦压力感受器敏感性降低，交感缩血管中枢紧张加强。④AngII强烈刺激肾上腺皮质球状带合成和释放醛固酮，促进肾小管对Na+的重吸收。 　　而ACEI是针对性抑制血管紧张素转经酶，使得血管紧张素I不能转化为血管紧张素II。ARBs则是抑制了AngII与受体结合，从而进一步抑制了AngII的作用。并发有肾病的糖尿病患者往往伴有其它的并发症，因此在用药时要考虑到所选药物与治疗糖尿病的药物是否有冲突，如β受体抑制剂会加重胰岛细胞的抑制而不作为糖尿病伴肾病以及高血压病的选择药物。在副作用的考虑上，ACEI会使小部分患者产生一时性蛋白尿，高血钾，窦性心动过缓，头痛等并发症，但其随着用药时间延长而消失。比较严重的并发症有血管神经性水肿，咽不适，刺激性干咳等，有呼吸道疾病者需加以ARBs进行缓解。 　　ARBs可减少骨骼肌血管微阻力，调节血流，改善胰岛抵抗。氯沙坦实验证明，ARBs对糖代谢有益[6]。 　　在药物的相互作用上，ACEI与利尿药合用时54%的患者产生低血压状态。与保钾类药物合用时83%的患者产生高钾血症[7]，在肾