PICC导管头端在锁骨下静脉内回折处理和原因分析.docVIP

PICC导管头端在锁骨下静脉内回折处理和原因分析 　　摘要：目的 探讨肿瘤患者PICC置管导管头端锁骨下静脉回折的处理方法。方法 对2011年8月～2014年4月348例行PICC置管患者中，发生7例锁骨下静脉回折的处理情况进行回顾性分析。结果 7例导管头端在锁骨下回折的患者，通过模拟定位机，测得导管回折的长度，估计导管回折点的体表定位。先行退出导管至回折长度使导管在锁骨下呈一条直线，助手用掌跟和小鱼际按压在体表投影的回折点复位，复位成功率100%。结论 PICC置管过程中可由于多种原因导致导管异位，且导管异位的部位不尽相同，如在异位后根据异位的不同部位，综合考虑，在其他方法无法复位成功的情况下，试试胸壁按压法的应用，这样既提高导管异位复位的成功率，又减轻患者的痛苦，以及因置管失败造成的经济负担。 　　关键词：PICC；锁骨下静脉内回折； 胸壁按压 　　经外周置入中心静脉导管（PICC）以其操作简单、安全、维护方便、留置时间长、并发症低而在临床上尤其在肿瘤科得到广泛的推广和应用。但由于多方面因素导致导管异位的发生，导致非正常拔管或重新置管，对患者的身心健康产生严重影响[1]。2011年8月～2014年4月，我科348例置管患者中导管头端锁骨下静脉内回折的7例，采用胸壁按压复位，复位成功率100%。现报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 2011年8月～2014年4月共348例置管患者，其中7例导管头端在锁骨下静脉内回折。7例患者中头静脉5例，贵要静脉1例（有中心静脉置管史），正中静脉1例。因条件限制，无法确定导管是返折于腋静脉还是胸外侧静脉，还是其他分支静脉。 　　1.2材料 均采用美国BD公司生产的前端开口式PICC导管。导管型号为4Fr和5Fr。 　　1.3导管头端位置的定位 X线摄片定位是PICC置管后头端定位的金标准[2]。郭文霞[3]等报道T5-7为PICC置管后适宜位置。T4相当于胸锁关节位置，T5相当于上腔静脉上段，T6-7相当于上腔静脉中下段，T8以下为进入右心房。 　　1.4操作者要求 均由具有PICC置管资质的护士进行操作 　　2处理 　　在病房置管成功后，退导管鞘，暂不撤导丝，Y侧孔抽回血，10U/ml肝素钠盐水正压脉冲式封管，3M透明敷贴妥善固定，弹力绷带压迫止血，至放射科行X线摄片定位。发现导管在锁骨下回折后，协助患者平卧于模拟定位机的操作台上，操作者离开模拟机房，通过模拟定位机的荧光屏，测量导管回折的长度，一般为10～15cm，估计导管回折点在体表的定位。操作者进入模拟机房，协助患者上肢外展与躯体呈90°，揭开透明贴膜，重新消毒，铺无菌治疗巾和洞巾，建立无菌区。操作者戴无粉的无菌手套，将导管缓慢外拉至所测回折长度，一般外拉10～15cm，无菌纱布包裹外露导管，操作者再次退出模拟机房，通过模拟定位机的荧光屏，确认导管在锁骨下静脉内成一直线，无回折。操作者进入机房，更换无菌手套，再次消毒穿刺点，直径20cm，用10U/ml肝素钠盐水无菌纱布擦拭外露导管，一方面清除导管外血凝块，一方面使导管肝素化。助手站于患者头部，患者头侧向操作者，下颌紧贴肩部。助手用掌跟和小鱼际按压在模拟定位机所估计的导管回折的体表位置，力度适中，按压过程中注意倾听患者的主诉。操作者缓慢匀速旋转的送入导管于预测长度。无菌纱布覆盖穿刺点，做好导管的固定。通过模拟定位机的荧光屏查看导管复位情况，其中2例导管仍然在原回折处出现回折，5例一次性复位成功。2例未复位成功者，其中1例按照上述方法重新复位，助手按压时力量较上次大，导管送至预测长度，局部固定后，X线显示复位成功。另1例3次重复按照上述方法，成功复位。 　　3原因分析 　　3.1与穿刺静脉的选择有关 头静脉分支多，进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连。其先粗后细，导管易发生异位。贵要静脉粗直且静脉瓣又少，故穿刺时首选贵要静脉。7例导管回折患者中有5例是经头静脉置管。 　　3.2与血管解剖差异以及多次化疗血管受损伤后再置管有关 张红等[4]报道，头静脉沿肱二头肌外侧上行，穿锁胸筋膜汇入腋静脉或锁骨下静脉时有一静脉瓣。PICC推进至此时，由于导管头端0.5～1.0cm无导丝支撑，遇阻力再用力送管时可使其回折入腋静脉或错位于开口于此后的胸外侧静脉。 　　3.3与患者心理因素有关 由于患者对PICC置管不了解，操作过程中过度紧张导致血管痉挛，也易发生导管异位。 　　3.4 1例首次复位失败的原因可能与患者肥胖，胸壁比较厚，助手按压时用力过小有关 另外1例是患者过于消瘦，血管缺少皮下脂肪的支撑，助手按压时力度掌握不到位，过小起不到压迫的作用，过大又怕给患者带来伤害，故重复3次复位后，X线提示导管头端位于上腔静脉下1/3处。