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以药养医与医药不分之辨析及其对医改影响 　　摘 要 “以药养医”与“医药不分”是两个不同的概念，两者之间有着体制机制、宏观微观、资金权力、公开暗箱、有限无限等方面的差异，概念混淆导致医药行业诸多顽疾难于解决，只有理清概念、透彻分析，方能找到解决问题的方法，有助医改方案的顺利实施。 　　关键词 以药养医 医药不分 医改 　　中图分类号：R197.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）11-0031-05 　　实施四个分开，即“政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开”，是党的十六届六中全会《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》和十七大政治报告在建立基本医疗制度、提高全民健康水平方面的政治决策。但多年来医药分开常被曲解，社会对医药卫生体制改革虽然批评甚多，但抨击矛头大多指向以药养医和政府投入不足，却放过了医药不分。为什么中央只讲要医药分开、要强化政府责任和投入，却不提改变以药养医呢？笔者认为，这正是党中央高屋建瓴，抓住了问题的关键所在，抓住了必须改变的机制弊端。在进行医药卫生体制改革时，应当坚决贯彻这一精神，决不能泾谓不分，把以药养医和医药不分当作一回事，甚至本末倒置，只反以药养医，不反医药不分，那就难以对症下药。 　　1 “以药养医”与“医药不分”不可混淆 　　笔者认为，所谓“以药养医”，就是国家规定在药品产生的利润中提取一部分来补偿医院运作费用的不足。以药养医有合法公开的制度政策来规范其来源和数额、用途。现在明确的数量就是在药品的进价上加成15%，也有医院加成超过15%。所谓“医药不分”，就是在实践中把医（医院的药品采购权和医生的药品处方权）和药（病人的药品购买权）合在一起。医药不分产生的合法经济后果是药品差价用于补偿医院费用，医药不分产生的不合法经济后果是形成药品采购回扣、药品处方回扣等商业贿赂，对病人、医药企业、社会甚至对医院医生产生众多不良后果。 　　1.1 体制机制差异 　　以药养医是体制。这个体制源于20世纪50年代初。新中国建立之后，人民政府重视民生，关注医疗卫生，但财政拮据，无法支撑作为公益事业的医院，所以建立了以药养医的体制，允许医院在治病的同时售药，以售药的利润养医院、养医生，并且对售药交易和售药所得均予免税。同时实行对医生劳务的微薄收费。以药养医仅仅只是确定了养医费用的来源，以此保证医的正常运转。从理论上讲，以药养医体制可以有多种实现形式，比如费用的出处可以出自药品的生产环节或经营环节或使用环节；费用的提取可以采取“税”或“费”的形式；费用的核算可以放到国家或省、市、县一级；费用的数量可以与企业的销售额或利润额挂钩等等。以药养医体制已实施了60多年。在计划经济时期，这一体制是成功的，不但让国有医院渡过了解放初期的草创艰难，而且在以后近30年里，推动了医院和医疗卫生事业的大发展。 　　医药不分是机制。医院（医生）在自身销售（开方）环节获取自己的利益即广义的药品进销差价，离不开医药不分所形成的各不同主体之间的特定关系。这个进销差价包括“白色的”（即一定百分比的公开差价）和“灰色”、“黑色”的赞助费、考察费、返点返利甚至赤裸裸的回扣、商业贿赂，其实质都是消费者支出而医院收入。这种以处方同时达到治病和营利的体制实现形式也就成了机制。毫无疑问，由同一体制演绎的不同机制，在达到同一目的同时，其产生的后果不尽相同。在医药不分这种机制下，由处方特性决定的处方治病和处方营利的矛盾是无法避免的，处方既可以以为病人节约为主，治好病而少花钱，也可以以为医院（医生）增加收入为主，为治病而多收钱；处方既可以用来合法地养医，也可以用来不合法地谋取小集团利益，甚至用来违法地收受回扣和贿赂，进而诱发犯罪。在这样的机制面前，道德只是空洞的说教，法律则可以轻松规避。 　　现在有人把医药不分当体制、把以药养医当机制，这是错误的说法。其错误之处就在于否定了医药不分在医药领域日常运作中的种种机制作用，试图只反以药养医，不反医药不分，进而试图只反15%的药品加成，不反寄生在医药不分上的回扣贿赂，最终达到保持和维护医药不分的目的。 　　1.2 宏观微观差异 　　以药养医是政府的宏观行为。决定从医院药品的最终售价中提取一部分养医，这是国家根据当时的现状作出的行政决策，这个决策考虑了财政资金和社会费用的平衡，医院收入和医院支出的平衡，病人诊疗费用和购药费用的平衡，药店售药和医院售药的平衡。中国古代无论是以医为主的郎中售药还是以药为主的医生坐堂药店，都是政府允许的以药养医体制和医药不分机制。 　　医药不分是医院医生的微观行为。本来以药养医筹集的总费用可以由政府实施宏观调控，但由于以药养医体制的实现形式定为医药不分之后，费用的产生实际上源自一张一张具体的处方，而处方基于医生针对一个一个具