下胫腓联合损伤诊治体会及治疗进展.docVIP

下胫腓联合损伤的诊治体会及治疗进展 　　[摘要] 探讨下胫腓联合损伤按照一定分型标准的合理治疗方案及手术体会。下胫腓联合损伤是一种常见的踝部损伤,通常发生在旋前-外旋和旋前-外展型踝关节骨折脱位,少部分发生在旋后-外旋型踝关节骨折脱位,也可能单独发生不伴有骨折脱位。按其损伤程度分为3型:I型为单纯扭伤无下胫腓分离；Ⅱ型为潜在性分离；Ⅲ型为明显的分离。对于不伴有骨折和内侧结构损伤,没有造成下胫腓分离的韧带扭伤,即下胫腓联合稳定，可采用保守治疗；对于伴有骨折和内侧结构损伤,下胫腓联合不稳定的病例应积极手术治疗。下胫腓联合可采用螺钉、下胫腓钩固定,以防踝关节不稳定造成疼痛和创伤性关节炎。 　　[关键词] 下胫腓联合；诊断；治疗 　　[中图分类号]R658 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）10（c）-119-02 　　 　　踝关节损伤约占所有肌肉骨骼系统损伤的25%，其中下胫腓联合损伤占踝关节损伤的1%～11%，可单独发生，但多合并踝关节其他韧带损伤或骨折脱位，如治疗不及时或处理不恰当，常遗留慢性疼痛、关节不稳及创伤性关节炎，严重影响踝关节功能。本院1998年8月～2005年8月收治急性下胫腓联合损伤98例，依损伤程度不同分别采用非手术及手术治疗，报道如下： 　　 　　1 资料及方法 　　 　　1．1 一般资料 　　98例中男57例，女21例，年龄19～69岁，平均36岁。摔伤扭伤58例，交通事故伤31例，高处坠落伤9例。损伤分型：Ⅰ型16例；Ⅱ型19例；Ⅲ型63例。合并踝关节骨折41例。 　　1.2 治疗方法 　　Ⅰ型、Ⅱ型损伤采用非手术治疗；Ⅲ型损伤手术治疗。手术采用硬膜外麻醉，在下胫腓联合水平外侧取纵切口，于腓骨外侧平行胫距关节向胫骨前内侧钻孔，1枚4.5 mm松质骨螺钉固定。对合并骨折进行相应内固定。术后足中立位石膏托固定3周后，部分负重，8周后完全负重。 　　 　　2 结果 　　 　　按如下标准评定[1]：优良：踝关节功能正常或接近正常，无不适，X线片示踝穴正常；可：踝关节功能尚可，走远路时踝关节轻微肿胀、疼痛，X线片示踝穴内侧间隙稍增宽，无骨性关节炎改变；差：有负重痛，走路时踝关节肿胀、疼痛，X线片示踝穴间隙不均匀，有骨性关节炎改变；本组98例均获得随访9～36个月，非手术组35例均为优良；手术组优良48例，可13例，差2例。 　　 　　3 讨论 　　 　　3.1 下胫腓联合损伤机制及分类 　　下胫腓联合损伤在踝部外伤中常见，可以单独发生，也可以在踝关节骨折时并发。下胫腓联合对维持踝穴的完整、踝关节的稳定具有重要作用，与胫、腓侧副韧带及关节囊一起维持距骨在踝穴中的位置。如果下胫腓联合有分离，踝穴的宽度增加，使距骨在踝穴内活动度增加，即可造成踝关节不稳定，如不处理，可发生创伤性关节炎，严重影响关节功能。下胫腓联合由胫骨下端的腓切迹与腓骨下端的内侧面构成，由下胫腓韧带复合体维持稳定。韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、胫腓横韧带和胫腓骨间膜的远端部分，其中骨间韧带和下胫腓前、后韧带较重要。外展、外旋暴力是造成下胫腓联合损伤的主要原因。外展、外旋应力首先作用于踝关节内侧结构，造成内侧三角韧带损伤、断裂或内踝撕脱骨折，应力继续将造成下胫腓韧带复合体撕裂、断裂、下胫腓联合分离或外踝骨折。足背屈暴力也可引起下胫腓联合损伤。足过度背屈时，胫骨内旋，距骨外旋，距骨体前部的宽大部分挤入踝穴，对外踝施以外展外旋暴力，造成下胫腓联合不同程度损伤。韧带损伤多采用3度划分法[2]：Ⅰ度为轻微的韧带损伤；Ⅱ度为韧带的不完全性损伤；Ⅲ度为韧带的完全性撕裂。孙贺等[3]将下胫腓联合韧带损伤分为急性损伤、亚急性损伤、慢性损伤。急性损伤后3周以内，根据损伤程度分3型：Ⅰ型为单纯扭伤无下胫腓分离；Ⅱ型为下胫腓隐性分离，即只有应力位摄片才能发现；Ⅲ型为下胫腓联合明显分离。 　　3.2 下胫腓联合损伤的诊断 　　下胫腓联合损伤易发生漏诊，诊断困难在于[4]：①临床体征不明显，轻度损伤仅有踝关节前方的局限性压痛，大部分仍可行走；②接诊医师对踝关节损伤机制认识不充分，过多注意骨折情况而忽视了下胫腓联合损伤的存在；③X线片上内侧踝穴增宽及下胫腓分离往往仅1～2 mm，易被忽视。必要时应照对侧X线片对比。急性下胫腓联合Ⅰ型、Ⅱ型损伤因常规X线片表现阴性更易漏诊，往往造成慢性陈旧性损伤，将不可避免引起创伤性关节炎，长期影响关节功能，即使后期手术修复重建韧带复合体，踝关节功能也无法恢复正常。因此要详细询问受伤机制，细致查体，并进行必要的辅助检查，如应力位摄片、CT、MRI等，建议常规双侧对比检查。检查下胫腓联合损伤的临床试验包括：Cotton试验(距骨有内外方向的过多活动为阳性)、踝关