从1例AECOPD合并支扩患者药学监护探讨药学服务切入点.docVIP

从1例AECOPD合并支扩患者的药学监护探讨药学服务的切入点 　　摘要：目的 讨论临床药师开展药学服务的切入点。方法 通过具体监护的病例来分析临床药师如何开展药学监护服务。结果 临床药师可结合临床的具体情况针对药物选用的适应性、药物相互作用、药物的不良反应作为药学服务的切入点。结论 临床药师应结合患者的实际情况，在药物治疗过程中及时发现问题，选择适宜的药学服务切入点，协同临床优化给药方案。 　　关键词：临床药师；药学服务；AECOPD 　　临床药师是临床药学工作的核心，是临床药学服务的实施者。我国卫生行政部门建立了临床药师制的目的就是建立临床用药管理机制，促进药物安全使用，使药师成为治疗团队的核心成员，明确临床药师在医疗质量中的职责，协调医、护、药三者之间的关系，充分发挥药师专长，在患者的康复治疗、预防药物的不良反应中发挥作用。临床药师如何开展药学服务，本文通过对1例AECOPD合并支气管扩患者的药学监护，讨论临床药师如何更好地融入临床，为临床治疗提供药学服务，以保障患者的用药安全有效。 　　1临床资料 　　女性患者，59岁，因慢性咳嗽、咳痰40余年，加重伴呼吸困难3个月入院。患者3个月前受凉感冒后，咳嗽，咳黄痰，量多，同时伴有呼吸困难，活动后呼吸困难加重明显，就诊于当地医院，痰培养报告为铜绿假单胞菌，给予头孢类抗生素治疗后（具体药物及剂量不详）病情无好转，为求进一步诊治而入我院。 　　入院查体：体温36.2℃，脉搏82次/min，呼吸24次/min，血压117/82 mmHg，胸廓对称，呼吸运动对称，肋间隙明显增宽，触觉语颤正常，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿??音。过敏史：头孢哌酮舒巴坦（+）。辅助检查：支气管舒张试验：FEV1/FVC 42.88，FEV1 41.0，①常规肺通气功能降低；②阻塞性通气障碍；③小气道重度阻塞；④最大通气量降低。CT诊断提示：考虑双肺支气管扩张合并感染、肺大泡。血常规：白细胞总数：8.2×109/L， 中性粒细胞百分比：72.1%。离子：钾3.46 mmol/L。 　　临床诊断：慢性阻塞性肺疾病（Ⅲ级）急性加重期、支气管扩张、肺部感染、电解质代谢紊乱-低钾血症。 　　2主要的治疗经过 　　入院后积极完善各项检查，给予低流量吸氧，抗感染给予亚胺培南西司他丁注射剂 1.0 g，静滴，3次/d；平喘给予多索茶碱注射剂0.2 g，静滴，2次/d；化痰给予氨溴索注射剂60 mg，静滴，2次/d；调节免疫予胸腺五肽注射剂10.00 mg，肌注，1次/d；补钾给予枸橼酸钾颗粒2.00 g，口服，2/d。经过上述方案治疗3 d后，效果不佳，加用环丙沙星0.20 g，静滴，2次/d，联合亚胺培南西司他丁抗感染治疗1 d后，将亚胺培南西司他丁调整为美罗培南0.5 g，静滴，3次/d。继续治疗5 d后，患者咳嗽减轻、咳痰量减少，呼吸困难好转。但患者反映睡眠欠佳，次日患者出现多言多语、夜不眠症状。给予肌注地西泮10 mg，患者逐渐安静入睡。急查心电无异常。停用环丙沙星与多索茶碱后，患者好转出院。 　　3药学监护点 　　3.1抗感染药物方案的评估 该患者为慢性阻塞性肺疾病（Ⅲ级）急性加重，常见的致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌等，根据《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》（2011年版）推荐用药：第三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合应用氨基糖苷类、喹诺酮类（环丙沙星等）。该患病史较长，反复感染治疗应用抗菌药物，增加抗生素耐药的风险，且该患者合并支扩，支扩易感染致病菌为铜绿假单胞菌，建议初始抗感染治疗应用具有抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类抗菌药物联合氨基糖苷类或喹诺酮类（环丙沙星等）。 　　患者在初始方案治疗3 d后，效果不佳，加用环丙沙星。因亚胺培南西司他丁与环丙沙星联用可能会提高中枢神经系统的兴奋性，故停用亚胺培南西司他丁，调整用药为美罗培南联合环丙沙星继续抗感染治疗。美罗培南对G-菌（如铜绿假单胞菌）的活性比前者高2～16倍[1]，且美罗培南中枢神经系统不良反应的发生率低于亚胺培南，调整用药合理。 　　3.2患者出现中枢神经系统症状分析 　　3.2.1是否为神经系统疾病导致 患者出现神经症状后，神经科会诊，头部CT诊断提示无异常。故基本排除神经系统疾病引发的症状。是否有二氧化碳潴留？急检动脉血气分析（吸氧）：pH：7.41，PaCO2：38 mmHg，PaO2：61 mmHg，HCO3-：24.1 mmol/L，BE：0.4 mmol/L，可以排除二氧化碳潴留引发的神经系统症状。 　　3.2.2是否由抗感染药物导致 该患者应用亚胺培南抗感染治疗期间未出现神经系统症