从肝肾亏虚论治糖尿病视网膜病变文献综述.docVIP

从肝肾亏虚论治糖尿病视网膜病变的文献综述 　　【摘要】糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病（消渴）的主要并发症之一，其病机是在阴虚燥热基础上发展为肝肾亏虚、血瘀痰凝、虚实夹杂。笔者在参考古今文献以及相关临床研究后着重提出其治疗当以补益肝肾、化瘀祛痰为原则，方药以杞菊地黄汤为主加化瘀祛痰之品。 　　【关键词】糖尿病；消渴；视网膜病变；肝肾亏虚 　　【中图分类号】R276.7【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）08-0036-03 　　糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病的常见并发症，其主要临床表现为视力障碍、微血管动脉瘤、出血斑点渗出及黄斑水肿等，是目前最主要的致盲原因之一。 　　1目与肝肾相关的理论 　　五脏六腑精气皆上注于目，而其中最重要的当属肝、肾二脏。肝开窍于目，目为肝之外侯；瞳神在脏属肾，肾为目之水轮[1]。《灵枢?大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”。《审视瑶函?目为至宝论》言：“肾之精腾，结而为水轮”，说明肾与目关系密切。从经络学说来看，肝经过目系。《灵枢?经脉》曰：“肝足厥阴之脉……连目系……其支者，从目系下颊里”。 　　《素问?五脏生成篇》曰：“肝受血而能视”。精之窠为眼，《证治准绳?杂病?五轮》认为瞳神“乃先天之气所生，后天之气所成，阴阳之妙用，水火之精”。《审视瑶函?目为至宝论》又云：“五轮之中四轮不能视物，惟瞳神乃照万物”。故目受肝血之滋养而清净明亮，瞳神受肾精之涵润而藏神光。 　　消渴久病不愈可引发视物障碍及相关眼部病变。消渴日久，累及肾脏，肾水不能涵养视衣目络，内障诸证必现。王肯堂《证治准绳》中认为“三消久之，精气虚亏则目无所见”。《银海精微》云：“肾为肝之母，肾水不能济于肝木则虚热，胆乃生于肝之旁，肝木枯焦胆气不足，故行动举止，则眼中神水之中，荡漾有黑影如蝇翅者”。《银海精微》言：“肝肾之气充，则精彩光明；肝肾之气乏，则昏蒙眩晕”。《素问?脉要精微论》曰：“夫精明者，所以视万物，别黑白，审短长，以长为短，以白为黑，如是则精衰矣”。目之精明源于肝肾精血之滋养，肝肾精血亏虚则目失所养。精血为阴精，阴虚则热，热灼津血，血粘成瘀。正气不足，邪乃可干。《血证论》云：“血积既久，亦能化为痰水”。《秘传眼科七十二症全书?高风雀目内障》云：“高风雀目者，乃肝中积热，肾水衰不能制伏肝火。”因此可见痰、瘀之邪阻滞目络，亦可致目不可视。 　　2肝肾亏虚为糖尿病视网膜病变之关键病机 　　DR属中医“雀目”、“暴盲”、“眼底血证”、“视瞻昏渺”、“云雾移睛”等范畴。“雀目”[2]病名首次出现在隋?巢元方《诸病源候论》中，主要表现为昼则视物白亮通明，夜则视物模糊不清，日久视野逐渐缩窄变形，甚至全然不见物体。唐?孙思邈《银海精微?黄昏不见》言：“此乃肾之虚也，眼虽属于窍门，乃归肾而为主，肾虚则眼目昏，或贪淫乐，恣酒过度，使肾脏衰惫，禀性天真不全，精神短少，致瞳仁神肾水不清，故目之无光也”。清?沈金鳌《沈氏尊生书》记载：“雀目者，日落即不见物也，此由肝虚血少”，并强调肝血对视物的影响甚大。 　　而“暴盲”一词首见于明?王肯堂《证治准绳?杂病?七窍门》。该书谓：“平日素无他病，外不伤轮廓，内不损瞳神，倏然盲而不见也”。《审视瑶函》指出：“其故有三，曰阴孤，曰阳寡，曰神离，乃闭塞关格之病”。2002年中国中医药出版社组织编写新世纪全国高等中医院校规划教材《中医眼科学》[3]将暴盲分为络阻暴盲、络损暴盲、目系暴盲和视衣脱离4种，认为“络阻暴盲相当于西医学视网膜动脉阻塞”，“络损暴盲类似于西医学之视网膜中央或分支静脉阻塞、视网膜血管炎”等。暴盲的病因多与情志失调、气滞血瘀有关。《灵枢经?决气》曰：“气脱者，目不明”。气为血之帅，血为气之母，血充则气足，故目可明也。《医学纲目》言：“血盛则玄府得通行，出入升降而明，虚则玄府不能出入升降而昏”。再者，血虚则脉络不充，不足以载血循经畅行，周学海《经书笔记》云：“血如像舟，津如像水，水津充沛，舟才能行”。滞而成瘀，本质是阴虚至瘀。治疗上以滋肝养肾为先，以活血祛痰为辅，两者相辅相成，标本兼治，则病自可愈。 　　“眼底血证”、“视瞻昏渺”等病，其发病机制虽与外邪侵袭、脏腑亏虚、七情内伤等因素有关，但其病变部位多以肝肾为主。《景岳全书?消渴》云：“凡治消之法，最当先辨虚实，若察其脉证……若由真水不足，则悉属阴虚，无论上中下，急宜治肾，必使阴气渐充，精血渐复，则病自愈”。肝肾乃精血生化之源，滋补肝肾则精血充足，目得濡养，则视可复。 　　古代医家在论述消渴目病时大多以“精血亏虚”立论，如金?刘完素《河间六书》记载：“夫消渴者，多变聋盲目疾”。明?戴元礼《证治要诀》记载：“三消久之，精血既亏，或目无见”，明确认为精血的虚耗是消渴病致盲的最重要的病因病机