结肠癌穿孔致脾脓肿.pptxVIP

河北医科大学第二医院胃肠外科;引言;患者，男性，39岁，河北省藁城市人，主因“发热20余天”于2009-7-15入院。患者于20余天前无明显诱因出现发热，为间断发热，体温最高达39℃，间或3-4天可体温正常。发热时伴有畏寒及寒战，有头痛，以前额为主，曾就诊于当地医院，查血常规，肝功能及腹部B超均未见异常，以“败血症”入住我院消化内科。;查体：T 36.7℃ P 72次/分 R 18次/分 BP 90/60 mmHg。神清，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾未及，未及包块，叩诊鼓音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，双下肢无水肿。WBC 15.9×109/L NEUT 90.2% 血沉53mm/h。;入院后给予积极抗感染，营养支持治疗，患者仍间断发热，查肥大、外斐氏反应以及流行性出血热、布氏杆菌抗体，肝炎筛查均为阴性。多次查血培养示：大肠埃希菌。 ;进一步完善查体发现左肋下有轻压痛，进一步查B超（图1）示： 脾内可见5.3×2.8cm近楔形不均质低回声，还可见多处不均质低回声，大者5.1×2.1cm，左膈下可见6.7×1.8cm月牙形无回声，内可见带状强回声，呈分隔状，左上腹可见10.7×5.1cm不规则低回声包块； ;腹部强化CT（图2、3）示：脾增大，脾实质局部密度减低，内可见多发液性囊状更低密度区，其内间杂气体影。脾脏右前下方可见不规则团状低密度影，大小约8.1×5.4cm，其内间杂多发气体密度影，病变边缘毛糙，可见多发渗出，考虑脾脓肿伴脾周脓肿和包裹性积液。;术中探查为结肠脾曲肿瘤穿孔，侵犯脾脏下极、胰腺尾部，形成脓肿，行结肠肿瘤切除、胰腺体尾部联合脾脏切除、结肠远端封闭、近端横结肠造瘘术。手术顺利、，术后恢复好。;术后病理（图4）示：结肠溃疡型低分化腺癌，侵及肠壁全层，脾脓肿伴异物巨细胞反应。术后恢复顺利，于术后第8天转当地医院治疗，伤口换药逐渐痊愈，常规5-fu联合亚叶酸钙化疗，随访至今生存状况良好。;讨论;2.临床表现及实验室检查 脾脓肿多无特异性表现。1.约90%患者有发热，且多呈弛张热或稽留热[5]。2.腹痛是仅次于发热的常见症状，50%的患者，其疼痛表现为局限性的左上腹部痛，疼痛可???类似胸膜炎症状，伴或不伴有胸腔积液；35%患者可有左肩部放射痛，考虑为炎症侵犯膈肌所致[6]。3.脾肿大仅见于约50%患者中，左上腹可触及肿大脾脏，左上腹可见局限性皮肤水肿。4.约70%-90%患者可出现白细胞及中性粒细胞增高。;5.最常见的病原微生物是需氧菌（58.9％）、链球菌（15.6％）和金黄色葡萄球菌（14.6％），28.7%患者体内可分离出革兰阴性杆菌，厌氧菌约占12.1%，其中以杆菌最为多见，其中多数患者有应用广谱抗菌素的病史。6.脾脓肿最常见的并发症是脓肿破裂入腹腔引起腹膜炎，腹痛加重，全身症状严重，未经及时处理死亡率很高，脾切除术是治疗的首选方案，患者的总体死亡风险低于8％[7]。;3.影像学检查 1.CT为协助诊断脾脓肿的最有效手段，其敏感性为96%，可协助确认脾肿大程度，脓腔的部位、大小以及性质。本病例最终诊断正是以增强CT报告所作出。 2.胸片以及立位腹平片也是有效手段之一，某些情况下可见膈肌升高，肠道外积气或液平，胸腔积液及肺不张等。 3.B超诊断脾脓肿约有76%的敏感性，可较明确的诊断脾区积液的部位大小以及性质。 4.另外，同位素扫描和脾动脉造影在诊断脾脓肿方面有较好的效果。 5.钡灌肠以及结肠镜在诊断结肠癌并脾脓肿上有意义[8]。;4.结肠癌穿孔致脾脓肿 结肠癌是常见的恶性肿瘤，发病率在我国位于恶性肿瘤第三位，以及恶性肿瘤致死率的第五位，穿孔在临床并非少见，是结肠癌的后期严重并发症，死亡率极高，其发生率为1.1%-7.8%[9]。其穿孔的原因常见于1.梗阻性结肠癌，2.浸润性结肠癌，3.癌栓脱落引起血运障碍穿孔，4.医源性穿孔。穿孔可发生于大肠各个部位，一般左半结肠多于右半结肠。 Michowits报道约5.38%的结直肠癌以穿孔为首发症状。其中，穿孔部位位于右半结肠的占13.3%，横结肠28.9%，左半结肠57.8%[10]。;穿孔性结肠癌因其属于结肠癌的后期并发症，且多由梗阻性结肠癌发展而来，患者群体多具有如下特点： 1.年龄较大，国内资料多见于60-70岁左右，日本一组报道称平均年龄为64.5岁。 2.多合并有其他疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、脑血管病，COPD以及肾病等。 3.治疗效果以及预后较差，肠穿孔所造成的腹腔污染以及肿瘤种植转移，使此类手术治疗的围手术期死亡率高[9]。;Michowits等对于结肠穿孔性复杂癌采用如下分类：1.开放穿孔：肠内容物进入腹腔