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关于提高风湿科临床带教体会与思考 　　【摘 要】 风湿病学作为一门新兴的学科，是内科临床教学的必选学科。在风湿科临床带教中应重视临床技能的培养，加强理论知识的学习，灵活应用多种教学方法，重视考核制度，注重职业道德、医患沟通能力等综合素质的培养，以提高教学效果。 　　【关键词】 风湿病；风湿科；临床带教；教学 　　风湿病是指一组侵犯骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的疾病。广义上认为，凡是引起骨关节、肌肉疼痛的疾病皆归属于风湿病，至今已包括100多种疾病[1]。其病因复杂多样，包括感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、退行性、地理环境性、遗传性、肿瘤性等；发病率高，有一定的致残率，危害人类健康的同时给社会和家庭带来沉重的负担[2]。风湿病学为内科学中一门新兴的学科，近年来其临床和基础研究发展迅猛，国内各大医院先后组建了风湿免疫科，风湿病学成为内科临床教学的必选学科之一[3]。与其他临床学科相比，风湿病常常被认为是“疑难杂症”，在临床教学中常常使学生感到迷茫、难以理解，具体表现：一是风湿病与免疫学基础相关，专业性强，知识抽象，不易理解；二是临床表现复杂，可累及全身各个系统，不仅影响骨关节肌肉，还影响皮肤、血液、心脏、呼吸、肾脏、五官等全身各个系统；三是风湿病的诊断标准多，名词术语多，难记、难懂；四是风湿病课时少、见习和实习时间短，学生对相关知识比较陌生。本院风湿免疫科于1997年正式成立，是国内三级甲等医院中成立较早的特色科室，师资力量雄厚，门诊和病房临床资源丰富，具有丰富的临床带教经验。本院是全国较早的住院医师规范化培训基地，从2010年起开展住院医师规范化培训工作，风湿科是轮转的必选科室，培训时间为1～2个月。结合风湿病科多年住院医师规范化培训的教学经验，针对风湿科临床教学中存在的一些问题，现将临床带教中的经验体会和思考总结如下。 　　1 规范带教内容 　　当前科室临床工作繁重，带教中往往出现“重使用轻带教”的现象。因此，在临床带教中应规范带教内容，严格执行不同类型人员带教的培训方案，避免这种现象的出现。根据《内科学教学大纲》的要求，在临床带教期间要求学生掌握常见风湿病的临床表现、诊断依据、鉴别诊断及治疗原则[4]，需要掌握系统性红斑狼疮、骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征、痛风6种常见疾病，了解成人斯蒂尔病、系统性硬化症、银屑病关节炎、反应性关节炎、系统性血管炎、炎症性肌病、白塞病等10种疾病，了解常见抗风湿药物的作用机制、适应证和不良反应。另外，自身抗体是诊断风湿病的重要实验室指标[5]，要让学生对风湿病自身抗体的意义有全面的了解。抗核抗体（ANA）是抗细胞核抗原成分的自身抗体的总称，是一组针对细胞核内DNA、RNA、蛋白质、脂类、酶类等分子复合物的抗体。目前，ANA检测成为临床上筛查自身免疫性疾病的一个重要指标。在不同的风湿病中，ANA抗体谱有一定的特异性，例如抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗组蛋白抗体、抗核糖体P蛋白抗体，是诊断系统性红斑狼疮的重要抗体；抗SSA抗体、抗SSB抗体，是诊断干燥综合征的重要自身抗体。其他自身抗体，如类风湿因子、抗CCP抗体是诊断类风湿关节炎的重要自身抗体等。 　　2 重视临床技能的培养 　　临床医学是一门实践性很强的科学，临床带教中应重视对医学生临床技能的培养[6]。风湿病作为一门新兴的学科，除内科常规的临床技能培养外，还需加强带教：关节的基本检查法，各种风湿病相关自身抗体检测原理、结果判断及临床意义，关节腔穿刺术、滑液分析，主要关节疾病的X线、CT、超声等影像学检查[7]。 　　2.1 关节的基本检查法 四肢及关节的检查通常通过视诊、触诊并结合运动（包括主动运动和被动运动）情况来观察。需要强调的是，每个关节都应进行检查，不仅限于病变关节；并注意对称性，即将患侧与健侧或与检查者的健康关节相对比进行观察。常见的关节异常体征包括关节肿胀、触痛、畸形、骨擦感、关节活动受限等[8]。 　　2.2 关节腔穿刺术 关节腔穿刺术是风湿科常见的临床技能，其适应证包括诊断原因不明的关节腔积液伴肿痛，关节腔内注射药物治疗等。在临床带教中常规进行膝关节腔穿刺术的带教，使学生掌握关节腔穿刺术的操作方法和注意事项。如对于膝关节腔内有大量积液的患者，由于积液大多在髌上囊，髌股关节间隙较大，可采用髌骨外上缘穿刺法，易抽出积液。 　　3 灵活应用多种教学方法 　　在风湿科临床带教中，要求学生参加科室日常查房、会诊、疑难及危重病例讨论，以及科室小讲课、业务学习、教学查房等传统的临床教学。同时，灵活应用循证医学思维、以问题为基础的学习（problem based learning，PBL）教学法[9]、临床路径教学法[10]、风湿病微信平台[11]等多种教学方法，以提