10、意外伤害保险理赔实务.docVIP

PAGE PAGE 1 意外伤害保险理赔实务目录 TOC \o 1-3 \h \z HYPERLINK \l _To第一部分 一般赔案处理 PAGEREF _To\h 1 HYPERLINK \l _To第一节 接受报案 PAGEREF _To\h 1 HYPERLINK \l _To第二节 初 审 PAGEREF _To\h 5 HYPERLINK \l _To第三节 现场查勘（调查） PAGEREF _To\h 7 HYPERLINK \l _To第四节 确定保险责任 PAGEREF _To\h 11 HYPERLINK \l _To第五节 立 案 PAGEREF _To\h 13 HYPERLINK \l _To第六节 核定给付 PAGEREF _To\h 14 HYPERLINK \l _To第七节 赔款理算 PAGEREF _To\h 17 HYPERLINK \l _To第八节 缮制赔款计算书 PAGEREF _To\h 23 HYPERLINK \l _To第九节 核 赔 PAGEREF _To\h 24 HYPERLINK \l _To第十节 结案处理 PAGEREF _To\h 26 HYPERLINK \l _To第十一节 理赔案卷管理 PAGEREF _To\h 27 HYPERLINK \l _To第二部分 专项赔案处理 PAGEREF _To\h 29 HYPERLINK \l _To第一节 拒赔案件 PAGEREF _To\h 29 HYPERLINK \l _To第二节 预付案件 PAGEREF _To\h 30 HYPERLINK \l _To第三节 有道德危险的疑难案件 PAGEREF _To\h 31 HYPERLINK \l _To第四节 注销案件 PAGEREF _To\h 33 HYPERLINK \l _To第五节 诉讼仲裁案件 PAGEREF _To\h 33 HYPERLINK \l _To第三部分 意外伤害保险案例 PAGEREF _To\h 34 中国人民财产保险股份有限公司 意外伤害保险理赔实务 第一部分 一般赔案处理 第一节 接受报案 依据“三个中心”建设的要求，95518保险服务专线电话（以下简称“95518”）为接受报案的中心，客户报案或公司员工帮助客户报案，均通过95518进行。 一、报案记录 95518专线接线员接到报案时： （一）询问案情 主要询问： 报案人情况——报案人姓名、联系地址及电话、与出险人关系等； 保险情况——保单号码、险种名称、被保险人姓名等； 出险情况——出险时间、地点、原因、经过、伤害程度及采取措施、就诊医院、病案号等。 报案记录应注意准确记录报案时间，为今后判断是否延迟报案而增加理赔查勘费用。对于应保留现场的案件，应通知报案人员采取相应的保护措施，并在《报案登记簿》中注明，同时要求报案人员签字予以确认。 按95518报案画面项目登入有关内容，明确处理方式。同时将报案信息通过计算机系统传至意外险业务系统，生成报案编号。 （二）出险人身份确认 根据报案情况，通过业务查询系统，对出险人身份进行确认，根据查询结果分作下述处理： 1.未查到与出险人相关的任何保险合同的，应尽快通知报案人，告知该出险人未在本公司参加任何保险，并将该报案信息置为“撤消报案”状态（短期保单及批量录入保单除外）。 2.因报案人提供的出险人身份资料不详，出现多人重名现象，无法确认出险人身份的，应尽快通知报案人补充提供出险人的身份资料，以确认出险人身份及其持有的保险合同；或在申请人提供理赔申请资料时一并补充，进一步进行出险人身份确认。 3.报案人仅提供了出险人持有的部分保险单号，但