复发性腰椎间盘突出症手术方式选择与疗效观察.docVIP

复发性腰椎间盘突出症手术方式选择与疗效观察 　　摘要：目的 探讨腰椎间盘突出症术后复发再次手术方式的选择与疗效观察。方法 对24例腰椎间盘突出症术后复发者进行了再手术治疗，其中初次为开窗手术、本次复发表现为单侧腰腿痛、髓核突出且无神经管狭窄者5例，采用原椎板间扩大开窗或半椎板切除加髓核摘除；表现为单侧腰腿痛、髓核突出又伴有椎间隙、神经根管狭窄者8例，则行半椎板减压、小关节部分切除加髓核摘除，神经根管扩大，粘连松解；伴有椎节不稳或腰椎间盘突出物较大或腰椎管狭窄明显者7例，作半椎板减压、小关节大部切除加椎弓根螺钉固定、椎间植骨及对侧椎板植骨融合术；表现双侧下肢症状者4例，施行全椎板减压、椎间盘切除加椎弓根钉固定、椎间及椎旁植骨融合术。结果 所有手术患者手术后次日症状明显减轻，术后3w至6月症状消失，随访5～12月，根据JOA评分：再手术前平均11.1分，随访时平均25.3分。X线摄片复查：13例行扩大开窗髓核摘除者，未见手术椎节不稳；11例椎弓螺钉内固定者，其椎节融合良好。结论 对于腰椎间盘突出症术后症状复发且经保守治疗无效者，只要方法选择正确得当， 　　再次手术仍可获得较为理想的效果。 　　关键词：腰椎间盘突出症；复发；再手术 　　腰椎间盘突出症的手术方法较多，临床上常采用臭氧介入、椎板间开窗、半椎间盘镜、全椎板切除或椎弓根螺钉内固定等。按照椎间盘突出症具体的类型与特点，采取有效的手术方案，大多均可获得较为理想的效果，手术的有效率达90%。但在临床上，有部分腰椎间盘突出症病患术后复发而需再次进行手术[1]。因此，如何将再次手术的疗效也是脊柱外科中重要的研究课题之一。自2010年10月～2013年10月，我科手术治疗24例由保守治疗无效的腰椎间盘突出症术后复发患者，获得理想的效果，介绍如下： 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 本组男14例，女10例；年龄32～62岁，平均46.3岁。两次手术间隔时间6～16年3个月，平均6年8个月初次在外院手术18例，本院手术者6例。初次手术采用椎板间开窗18例，半椎板切除6例 。再次复发的主要症状：腰痛伴单侧下肢放射痛10例，腰痛伴双侧下肢放射者4例，单纯腰痛1例，单纯下 肢疼痛4例，有间隙性跛行8例。主要体征：脊柱侧凸5例，腰部原切口旁压痛及放射痛11例，下肢感觉减 退13例，跟腱反射减退或消失5例，拇趾肌力减退者11例，直腿抬高试验阳性者18例。X线检查：所有患者均行X线腰椎正侧位及动力性射片，显示椎间隙小关节增生及狭窄，5例腰椎椎节不稳定患者。24例行腰椎MRA检查，18例出现硬膜周围瘢痕粘连、硬膜囊受压及髓核突出患者，椎管狭窄7例。诊断：4例腰椎间盘再突出中央型，侧旁型20 例，其中18例同侧突出，对侧突出2例，8例合并神经根管狭窄，合并有腰椎不稳7例。治疗：按照手术指征：[5]所有患者均采用手术治疗。 　　1.2方法 采用全麻气管插管，俯卧位，以原切口作适当延长进入，分离两侧椎旁肌，暴露病变节段上下椎板及关节突，对24例腰椎间盘突出症术后复发者进行了再手术治疗，其中初次为开窗手术、本次复发表现为单侧腰腿痛、髓核突出且无神经管狭窄者5例，采用原椎板间扩大开窗或半椎板切除加髓核摘除；表现为单侧腰腿痛、髓核突出又伴有椎间隙、神经根管狭窄者8例，则行半椎板减压、小关节部分切除加髓核摘除，神经根管扩大，粘连松解；伴有椎节不稳或腰椎间盘突出物较大或腰椎管狭窄明显者7例，作半或全椎板减压、小关节大部切除加椎弓根螺钉固定、椎间植骨及对侧椎板植骨融合术；表现双侧下肢症状者4例，施行全椎板减压、椎间盘切除加椎弓根钉固定、椎间及椎旁植骨融合术，手术所见：所有患者均有瘢痕形成，椎间盘突出与神经根、硬膜粘连明显，椎间隙明显狭窄18例，小关节突增生16例。 　　术后处理：手术后卧床休息，常规给予抗生素、地塞米松、甘露醇或甘油果糖等进行抗炎脱水，常规使用镇痛磅，手术后24～48h拔除引流管，有硬脊膜撕裂者适当延长拔管时间；10～12d拆线，24h后双下肢间断直腿抬高等功能锻炼，积极预防深静脉血栓形成及预防神经根粘连，无内固定物者3～4w后戴复合胸腰固定支具逐渐下床活动。所有病例配合自拟酒制土家杜仲健腰汤内服。 　　手术并发症：本组有2例在分离髓核与神经根粘连时，硬膜与神经根交界处鞘膜破裂引起脑脊液溢出，缝合3针，术后常规处理，放置引流管脑脊未出现明显液漏。 　　手术注意事项：因再次手术，突出的髓核组织与硬膜、神经根之间，椎间隙的瘢痕与硬膜背侧粘连，加至椎间隙、小关节突增生、神经根管狭窄，导致手术操作起来十分复杂，故须注意几个问题：①在皮肤切开前，先在切口下注射3～4滴肾上腺素和20ml生理盐水，抵达椎板、小关节以减少手术剥离的出血；②应由正常解剖结构组织进入椎管，避免原椎板间瘢痕组织的影响