定期随访管理对社区高血压病控制效果分析.docVIP

定期随访管理对社区高血压病控制效果分析 　　[摘要]目的评价通过社区医师的定期随访，对社区高血压病患者及时监测血压，有效控制血压，评估治疗效果，使不同情况的高血压患者得到合理、有效的治疗。方法选取绍兴市越城区稽山街道社区卫生中心下辖某社区的374例高血压患者，使用蹲点、上门和电话等随访指导方式，结合居民电子健康档案管理手段，通过1年的跟踪随访，观察高血压患者健康行为方式、生化检查指标、分级管理级别及血压控制等变化。结果通过对374例高血压患者进行1年的定期随访，随访前后有统计学差异（P0.05）；高血压患者不良生活习惯明显改善，血脂、血糖等水平明显下降，分级管理级别明显降低，控制率明显提高。结论定期随访管理对社区高血压病的控制起到很大的作用，是基层医疗机构防治高血压的一种理想工作模式。 　　[关键词]定期随访；社区高血压病；控制；效果分析 　　中图分类号：R544.1文献标识码：A文章编号：1009_816X（2014）05_0415_03 　　doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.05.22高血压是冠心病、脑血管意外、心力衰竭等导致人类死亡的常见疾病的重要危险因素。平稳控制血压能显著降低心脑血管疾病的发病率和死亡率，减轻家庭社会的负担，有效提高患者的生存质量。在高血压的防治中，国内外经验表明控制高血压的最有效的方法是社区防治[1]。本次研究以随机选取我中心辖区内某一社区内374例高血压病患者进行定期随访管理。回顾性分析随访资料，并对年初与年终患者的血压控制情况、危险分层情况、分级管理、健康行为改变情况、药物治疗情况及相关化验进行对比与分析，评价其定期随访管理的效果。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料：通过入户随访调查及体检，按照《中国高血压防治指南（2010修订版第三版）》高血压诊断标准[2]，随机选取我中心辖区内某一社区的高血压病患者作为研究对象。所有患者经医生诊断为高血压，并至少有一个可改变的心血管危险因素（如吸烟、高盐饮食、空腹血糖[FPG]、血脂等）。该社区基本情况为：社区总人口2218人，其中高血压患者374人，高血压检出率为16.86%；高血压患者按性别分，男168人，女206人；按年龄分，30～39岁3人，40～49岁17人，50～59岁104人，≥60岁250人。 　　1.2定期随访内容：对已确诊高血压的患者纳入绍兴市居民电子健康档案统一管理，按照高血压分级管理每年提供至少4次面对面的随访服务。具体随访内容为：①血压动态变化情况：鼓励、指导患者定期测量血压并做好记录，由责任医生及时更新居民电子健康档案信息，分析和评价近期血压控制情况；②健康行为改变情况：根据每位患者的生活方式和暴露的危险因素，针对性开展健康指导干预；③药物治疗情况：了解药物使用情况及不良反应，评价药物治疗效果，及时调整治疗方案，提高患者药物治疗依从性；④督促患者定期进行相关化验检查：根据管理要求督促患者定期进行相关检查，及时复诊。 　　1.3定期随访形式：本调查为2011年1月至2011年12月，由6名社区责任医生分6组对374人进行定期随访管理。定期随访形式主要为蹲点随访、上门家庭随访和电话随访等3种方式。蹲点随访为社区责任医师每月定期到社区居委会提供或指定的固定场所、服务点为高血压患者提供随访服务；上门家庭随访为社区责任医师对行动不便的高血压患者入户提供随访服务；电话随访主要针对因各种缘由不能定期去医院就诊或前往蹲点参与随访的患者，社区责任医师通过电话询问相关情况，督促其定期进行就诊。随访后社区责任医师把随访情况做好记录，及时更新、管理居民电子健康档案信息。本次调查中观察对象有358人知晓随访方式，374人均完成了一年的定期随访，其中能适应蹲点随访的有316人，电话随访48人，上门家庭随访10人。 　　1.4随访管理要求：根据《中国高血压防治指南（2010年修订版）》，按心血管风险水平将高血压患者分为低危、中危、高危和很高危四个层次。分级随访管理分为一级管理、二级管理、三级管理[2]。对社区中筛选出来的高血压患者确定危险层次，纳入不同级别管理，每月对高血压人群测量1次血压，做好后续管理。 　　1.5高血压病治疗策略：全面评估患者的总体危险，并在危险分层的基础上作出治疗决策。极高危和高危患者无论经济条件如何，都应立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗或药物治疗。对于中危患者要监测血压或危险因素1个月，1个月后血压140/90mmHg，则继续监测。若多次诊室血压收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg；动态血压24小时血压白天≥130/80mmHg或夜间≥120/70mmHg；家庭血压≥135/85mmHg，则开始药物治疗。对于低危患者监测血压或危险因素3个月，3个月