侧方入路切除脑干海绵状血管瘤1讲解.ppt

侧方入路切除脑干海绵状血管瘤 复旦大学附属华山医院 陈亮 毛颖 临床资料 1999年7月-2008年6月 10例 男6例，女4例 年龄20-58岁，平均35岁 桥脑6例，延髓4例 症状和体征 均以出血起病 颅神经障碍：后组麻痹4例; 面部麻木4例; 外展麻痹1例。 肢体共济失调5例 肢体运动或感觉障碍8例 NIHSS评分：术前0-15分，平均4.9 手术指征和时机 手术指征：①病灶到达或突出于脑干表面，②可以通过手术安全区域到达的反复出血病例 手术时机：在MR能够辨别病灶和血肿的相对位置后早期手术 出血2周内手术3例 2至6周手术4例 出血1年左右手术3例（外院转入） 病灶定位 术中解剖定位：浅表病灶根据脑干表面明显黄染或暗红色改变直接定位，较深的病灶采用导航定位。 术中功能定位：持续SEP、BAEP、肌电监测，电刺激定位运动传导束和面神经运动核 术前计划：术前计划系统模拟手术径路（3例） 手术入路 外侧或腹侧 背侧： 神经根腹侧 神经根背侧：枕下乙状窦后（3例） 高于三叉：眶颧或颞下（1例） 低于三叉、高于舌咽：枕下乙状窦后（4例）或乙状窦前入路 中脑：枕叶下经小脑幕或幕下小脑上 延颈交界：扁桃体间入路 四脑室底：对侧小脑扁桃体-蚓部间隙入路 低于舌咽：髁上入路，更腹，用经髁（2例）或乙状窦前入路 枕下乙状窦后：7例 远外侧：2例 颞下入路：1例 Rodolfo J. Recalde et al. Operative Neurosurgery, Mar 2008 Rodolfo J. Recalde et al. Operative Neurosurgery, Mar 2008 结果 手术切除：均完全切除病灶，4例合并明显VM均保留。 临床效果：出院时症状缓解7例，加重1例，无变化2例。NIHSS结果0-5分，平均3.1分。 随访：平均随访为41M, 症状改善8例，加重或无变化各1例。NIHSS为0-2分，平均1.1分。 Before 1st Operation Before 2nd Operation 结论 侧方入路损伤少，对接近脑干侧方，或同时接近脑干侧方和背侧的CM，宜采取侧方入路。 术前手术径路的设计和术中电生理监护有助于提高疗效 * 6例为首次出血，3例出血2次，1例反复多次出血 表现为呛咳、声音嘶哑、吞咽困难等后组颅神经障碍者4例，面部麻木4例，面瘫4例，外展麻痹1例。 NIHSS（National Institute of Health Strength Scale） * 手术时机：在MR能够辨别病灶和血肿的相对位置后早期手术。距离前次出血2周内手术3例，2至6周手术4例，另3例为外院治疗后转入，在出血1年左右手术。 优点：病灶遗漏少，可利用血肿液化后空腔，脑组织肿胀减缓损伤小，避免近期再出血。 * 解剖定位：浅表病灶根据脑干表面明显黄染或暗红色改变直接定位，较深的病灶采用导航定位，通过脑干手术安全区域切除病灶。最近3例采用术前计划系统模拟手术径路：将MR的T2相和弥散张量成像（diffusion tensor image, DTI）融合，采用虚拟现实技术，避开重要的传导束和背侧核团区域，设计脑干表面的切开位置和探查路径。并采用MEP、SEP分别监测运动和感觉传导束，电极刺激定位面神经核团。 * 手术入路：3例位于神经根背侧，4例虽然位于神经根腹侧，但处于三叉和后组颅神经平面之间，均采用枕下乙状窦后入路，后者在小脑中脚处切开，沿传导束向腹内侧头端钝性分离，到达病灶；神经根腹侧且后组颅神经平面以下者2例，采用远外侧入路；位于神经根腹侧且三叉神经头端者1例，采用颞下入路。 * Cross-section showing the pons at the level of CN V. The peritrigeminal area (PtrA) is depicted medially to the ?bers of CN V, laterally to the pyramidal tract (PT), and ventrally to the motor nucleus (MN CN V) and sensory nucleus (SN CN V) of CN V. 解剖学研究表明，在桥脑的三叉层面，锥体束的外侧和颅神经核团区域的腹侧属于安全区域，原文中建议腹前外侧入路，但是眶颧入路对于病灶较高者可用，对于病灶有部分低于三叉者显露下极困难，而且易损伤锥体束和脑干腹侧血供。我们建议利用大脑脚纤维的解剖方向特征，从三叉和面听之间的小脑中脚为皮层切开处，沿着纤维方向向头端、腹侧、内侧切除该区域病灶。在切除中用电生理监护，确认和避免损伤腹侧的锥体束和背侧面