急性胆囊炎临床诊断思路.docVIP

急性胆囊炎临床诊断思路 　　病例摘要 　　患者，女，45岁，主因“上腹痛1天”入院。 　　现病史：1天前的中午因家人过生日进食火锅后，患者晚上感到上腹部隐痛、饱胀、嗳气。半夜时感畏寒、发热，测体温38 ℃；上腹部疼痛加重，恶心，呕吐数次，为少许胃内容物。同时感心慌，口渴明显，右侧肩背部不适，在床上辗转返侧。第二天早上家人发现其精神差，腹痛明显，遂将患者送往医院急诊科。 　　急诊科医生查体发现：患者体型偏胖，急性热病容，体温39 ℃，精神萎靡，呼吸急促，30次/min。血压80/60 mm Hg，脉搏135次/min。巩膜轻度黄染，睑结膜红润，口唇发绀。双肺呼吸音粗，未闻及干湿?音。心率135次/min，律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，右上腹部压痛明显，有肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未能扪及，Murphy征阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。双下肢无水肿。生理反射存在，病理征阴性。立即建立静脉通道，给予液体复苏。急诊血常规WBC18×109/L，N 90%，Hb 150 g/L，尿常规尿糖（+++），尿酮体（++）。 　　急诊以“（1）感染性休克；（2）腹痛待诊；（3）糖尿病酮症”收入消化内科进一步诊治。 　　既往史：近半年食量增加，口渴多饮，到社区卫生中心检查时发现血糖偏高，空腹血糖7 mmol/L，餐后2小时血糖10 mmol/L，建议患者完善糖尿病相关检查，控制饮食，增加活动量，定期监测血糖。患者因工作及家务繁忙，未引起足够重视，饮食控制差，没有时间锻炼，亦未监测血糖。 　　辅助检查：入院后抽取血培养，查肝功能ALB 39 g/L，ALT 110 U/L，AST 89 U/L，LDH 450 U/L，ALP 230 U/L，GGT 300 U/ L，TBil 53 μmol/L，DBil 23 μmol/ L。肾功BUN 16 mmol/L，Cr 142μmol/L。血钾3.3 mmol/L，其余电解质正常。随机血糖23 mmol/L。血淀粉酶150 U/L，血脂肪酶340 U/L，尿淀粉酶1100 U/L。 乙肝HBsAb阳性，甲、丙、戊肝抗体阴性。心肌酶正常。大便隐血阴性。急诊床旁心电图：窦性心动过速，心率133次/min。床旁胸片：双肺纹理增多，未见确切斑片影。床旁腹部彩超：腹腔胀气明显，胆囊肿大积液，胆汁浑浊，胆囊壁毛糙增厚；肝脏、脾脏未见异常；胰腺显示不清；阑尾区显示不清；无腹腔积液。 　　入院诊断：（1）感染性休克；（2）腹痛待诊：急性胆囊炎；（3）2型糖尿病、糖尿病酮症。 　　治疗：入院后继续积极给予液体复苏，禁饮禁食，头孢三代广谱抗菌药物抗感染，抑酸，补液、控制血糖、物理降温等治疗。经积极治疗后患者血压升至110/70 mm Hg，心率降至95次/min，体温38.3 ℃，呼吸22次/min，尿量1500 ml。患者病情稳定后，完善腹部CT检查显示：胆囊体积增大，胆囊壁水肿增厚，肝脏、胰腺、脾脏未见异常，腹腔未见积液及肿大的淋巴结。复查血、尿淀粉酶正常，肾功、电解质正常，血糖控制在10 mmol/L。 　　病例评析 　　急性胆囊炎是临床常见的急腹症之一，约95%以上的患者有胆囊结石，称结石性胆囊炎；5%的患者无胆囊结石，称为非结石性胆囊炎。起病多与饱食、吃油腻食物、胆囊结石、胆道感染、胆道蛔虫、劳累及精神因素等有关。急性结石性胆囊炎是由于胆囊结石引起胆囊管梗阻和细菌感染引起的胆囊急性炎症。致病菌主要是革兰阴性杆菌，以大肠杆菌最常见，常合并厌氧菌感染。 　　1 急性单纯性胆囊炎 起病初期胆囊充血、水肿、体积增大。及时给予积极治疗，预后良好。 　　2 急性化脓性胆囊炎 如梗阻未解除，胆囊壁发生全层炎症，有脓液渗出。 　　3 坏疽性胆囊炎 如果胆囊内压力继续升高，胆囊壁缺血坏死，常并发胆囊穿孔。 　　患者以女性多见，常常突然发病，有不同程度的右上腹或中上腹的疼痛，甚至绞痛，有时可放射到右侧肩背部。可能伴有恶心、呕吐，发热、黄疸等。查体时右上腹压痛，甚至不能触摸，可有肌紧张、反跳痛。触及肿大的胆囊、Murphy征阳性等。查血白细胞升高，可以出现肝功转氨酶异常及黄疸。部分患者血清淀粉酶轻度升高。B超或CT显示胆囊体积增大，其长径＞8 cm，宽径＞4 cm。胆囊壁水肿增厚，厚度＞0.4 cm，部分呈“双边征”。胆囊内可见胆汁浑浊，结石。急性胆囊炎的诊断主要依靠临床症状、体征、实验室和超声检查，CT可作为一种辅助检查手段。急性胆囊炎可以并发化脓性胆管炎、感染性休克、胆囊穿孔、腹膜炎等严重疾病。 　　此例患者为糖尿病患者，血糖未能控制好，有利于细菌生长和繁殖。同时机体免疫功能受损，血液循环障碍，发生感染时其反应能力减弱， 因而常比非糖尿病患者严重。患者发病后出现寒战高热，感染性休克，表明病情严重，胆囊