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天安保险股份有限公司 天安康宁团体健康管理保险条款 天安保险股份有限公司 天安康宁团体健康管理保险条款 总 则 第一条 合同构成 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合 同的约定，均应采用书面形式。 第2条 被保险人 凡年满十六周岁 （含十六周岁，下同）至六十五周岁 （含六十五周岁，下同），身体 健康、能正常工作、正常生活的自然人均可成为本保险合同的被保险人。 第三条 投保人 对被保险人具有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体可作为投保人。其投保 人数必须占约定承保团体人员的75%以上，且投保人数不得低于5人。 第四条 受益人 本保险合同的受益人为被保险人本人。 保险责任 第五条 保险责任 一、在本保险合同保险责任有效期限内，保险人根据保险合同约定，承担下列医疗费给 付责任： 1、门诊急诊医疗保险金：被保险人因意外伤害事故或疾病需进行门诊急诊治疗的，保险 人给付被保险人门诊急诊医疗保险金。 2、住院医疗保险金：被保险人因意外伤害事故或疾病经医疗机构医师诊断必须住院治疗 的，保险人根据实际发生的住院医疗费用给付被保险人住院医疗保险金。 3、健康体检医疗保险金：被保险人在合同约定的医疗机构进行健康检查，保险人按实际 发生的健康体检医疗费用给付被保险人健康体检医疗保险金。 4、身故保险金：若被保险人因意外伤害事故或疾病导致身故的，保险人按照本项保险金 申请当日二十四时被保险人医疗帐户余额，给付被保险人身故保险金，本保险合同对被保 险人的该项保险责任终止。 5、全残保险金：若被保险人因意外伤害事故或疾病导致残疾的，且符合天安保险股份有 限公司 《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》 （见附件2）所列第一级残疾程度的，保 险人按照本项保险金申请当日二十四时被保险人医疗帐户余额，给付被保险人身全残保险 金，本保险合同对被保险人的该项保险责任终止。 二、医疗费用保险补偿原则 本保险合同医疗费用保险适用补偿原则，即被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补 偿后，保险人将从应付的保险金中扣除被保险人已获补偿的金额数。 第六条 医疗帐户管理 一、建立医疗帐户 1、建立个人医疗帐户 保险人为被保险人建立 “个人医疗帐户”，将合同约定的每一 被保险人年度最高医疗保险金额计入帐户。 2、建立公共医疗帐户 保险人为投保人建立公共医疗帐户，并根据保险合同约定的年 度公共医疗保险金额计入帐户。 二、医疗帐户管理 1、保险人每次支付给被保险人医疗保险金额后，将从该被保险人的个人医疗帐户中扣减 相同数额的医疗保险金，一次或多次扣减至帐户余额为零时，本保险合同对该被保险人的 保险责任终止。 2、保险期满后，保险人按合同终止当日二十四时公共医疗帐户余额和被保险人的个人医 疗帐户余额之和，在三十个工作日内退还投保人。如续保，帐户上的余额可转入下一年度 使用。 1 天安保险股份有限公司 天安康宁团体健康管理保险条款 3、投保人可根据被保险人个人帐户余额情况，提出从公共帐户中划转保险金额至个人帐 户；并填写 “划转保险金额通知书”发送给保险人。保险人将根据保险合同约定及通知 书，从公共医疗帐户中划转出约定的保险金额至个人医疗帐户。一次或多次划转金额直至 帐户余额为零时终止。 责任免除 第七条 原因除外 因下列原因，保险人不承担给付保险金责任： （1 ）投保人的故意行为； （二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； （三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀； （四）被保险人因疾病、妊娠、流产、分娩、药物过敏等诊疗过程发生医疗事故。； （五）被保险人接受整容手术及其他内、外科手术； （六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； （七）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成